1、感染性休克(xik),Septic shock,第一页，共八十八页。,主要(zhyo)内容,休克概述感染性休克表现及诊断2008年严重脓毒症与感染性休克治疗(zhlio)指南感染性休克的集束治疗,第二页，共八十八页。,休克(xik)概述,第三页，共八十八页。,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官(qgun)功能受损的综合征。,休克(xik)的概念,有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官(qgun)功能受损,休克 综合征,第四页，共八十八页。,维持有效(yuxio)循环血量的三个因素：,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管(x
2、ugun)功能,休克(xik)发生的动因,休克发生的动因有效循环血量,第五页，共八十八页。,休克(xik)的发生动因,第六页，共八十八页。,休克(xik)的分类,1 低血容量(rngling)性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克 Septic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock,第七页，共八十八页。,感染性休克表现(bioxin)及诊断,第八页，共八十八页。,What is Septic shock
3、,感染性休克(xik)概念,第九页，共八十八页。,Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infectionSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion.Septic shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.Seps
4、is induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP)of 40 mm Hg or 2 SD below normal for age in the absence of other causes of hypotension.Sepsis induced tissue hypoperfusion is defined as either septic shock,an elevated lactate or oliguria.,Definition,第十页，共八十八页。,The current definitio
5、ns of sepsis,第十一页，共八十八页。,感染性休克相关(xinggun)概念,1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关的术语作出明确定义，并推荐在临床与基础研究中应用新的概念及标准全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：体温38 或90次/min；呼吸频率20次/min或 PaCO212.010/L或0.10脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血
6、压。低灌注或灌注不良包括(boku)乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变,第十二页，共八十八页。,感染性休克相关(xinggun)概念,脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等脓毒症引起的低血压：指收缩压90 mm Hg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40 mm HgMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科(wik)大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不
7、能维持内环境稳定的临床综合征,第十三页，共八十八页。,感染性休克(xik)概念,感染性休克(septic shock)指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态(zhungti)或器官功能障碍的危重综合征,第十四页，共八十八页。,常见(chn jin)致病菌,革兰阴性细菌，如肠杆菌(gnjn)科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌(gnjn)属；脑膜炎球菌；类杆菌(gnjn)等少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热,第十五页，共八十八页。,“Warm”shock-earl
8、y phaseHyperdynamic response VASODILATION 周围阻力降低(jingd)、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加“Cold”shock-late phaseHypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低,病理(bngl)生理,第十六页，共八十八页。,易并发感染性休克(xik)的疾病,革兰阴性(ynxng)杆菌败血症腹腔感染肺炎化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等,第十七页，共八十八页。,Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.19
9、92;20:864-874.,病程:连续(linx)进展,机体(jt)由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达3040,第十八页，共八十八页。,感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸(hx)快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性,临床表现,第十九页，共八十八页。,感染的表现+组织(zzh)灌注不足的表现组织灌注不足的表现,临床表现及诊断(zhndun),1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 意识情况(qngkung)：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 尿量情况：尿量少，尿比重升高4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、
10、血压降低5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高6 乳 酸：明显升高,第二十页，共八十八页。,脓毒症诊断(zhndun),在2001年12月召开的国际脓毒症定义(dngy)会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义(dngy),同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血
11、小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等,第二十一页，共八十八页。,脓毒症诊断(zhndun)标准,第二十二页，共八十八页。,脓毒症诊断(zhndun)标准,第二十三页，共八十八页。,严重脓毒症和感染性休克(xik)的治疗,-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,第二十四页，共八十八页。,严重(ynzhng)脓毒症的治疗,1早期(zoq)复苏2诊断(病源学、影像学)3抗生素治疗4控制感染源5液体治疗6血管升压药治疗7正性
12、肌力药物治疗8糖皮质激素9重组活化蛋白C(rhAPC)10血液制品的应用,第二十五页，共八十八页。,严重脓毒症的支持(zhch)治疗,1脓毒症所致的ALI/ARDS的机械通气2 镇静、镇痛和肌松药应用3控制血糖4肾脏替代治疗(zhlio)5碳酸氢盐治疗6预防深静脉血栓(DVT)7防治应激性溃疡8 选择性肠道净化（SDD）9 支持限度的考虑,第二十六页，共八十八页。,证据(zhngj)的质量,GRADE 系统(xtng)将证据质量分：A.Randomized controlled trial（RCT）B.Downgraded RCT or upgraded observational studi
13、esC.Well-done observational studiesD.Case series or expert opinion,第二十七页，共八十八页。,证据的推荐(tujin)力度,GRADE 系统将证据的推荐力度分为：Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单(jindn)的不同等级字母代表的证据质量2008年指南的推荐级别表示为：1A；
14、1B，2B；1C，2C；1D，2D,第二十八页，共八十八页。,一、早期(zoq)复苏,1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注(gunzh)（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L）最初6小时内的复苏目标：中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气时1215mmHg）平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%(1C),第二十九页，共八十八页。,一、早期(zoq)复苏,2.如CVP达标，而ScvO2与SvO2未达标时，可输入浓缩(nn su)红细胞达到红细胞压积30%，
15、和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标(2C),第三十页，共八十八页。,二、诊断(zhndun)-病原学,1.抗生素治疗之前留取培养标本：至少采集两处血液标本：至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尿液、脑脊液、伤口(shngku)、呼吸道分泌物或其他体液(1C),第三十一页，共八十八页。,二、诊断(zhndun)-影像学检查,2.及时快速影像学检查以早期确定潜在(qinzi)的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法(1C),第三十
16、二页，共八十八页。,三、抗生素治疗(zhlio),1.诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克(1D)后，1h以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本(biobn)2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度(1B)2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药(1C)2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者(2D)中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者(2D)2e.经验性联合抗感染治疗不应超过35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D),第三十三页，共八十八页。,三、抗生素治疗(zhlio),3.抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫(miny)缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)4.如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）,第三十四页，共八十八页。,四、控制(kngzh)感
