1、,第一页，共四十五页。,第一节 概 论定义和特点：l泌尿、男生殖系统感染是指致病菌在泌尿、男 生殖系统内繁殖而引起的炎症l致病菌大多为革兰阴性(ynxng)杆菌l 在解剖上尿道与生殖系统有共同通道或相邻近并与外界相通，两者可相互传播或同时引起感染 泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染l 尿路感染的发病率很高,而下尿路及生殖系统更高,第二页，共四十五页。,病原微生物l病原微生物是引起感染的重要条件(tiojin)l最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占60%80%。球菌感染日渐增多，耐甲氧西林葡萄球菌感染成为临床治疗的难题 l还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌
2、、原虫或病毒等,第三页，共四十五页。,发 病 机 制l抑制平衡作用 正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌等，称为正常菌群,正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用l细菌的毒力 如带有K抗原的 大肠杆菌毒力强l细菌的菌毛 菌毛产生粘附(zhn f)素能与尿路上皮细胞受体结合，细菌即粘附(zhn f)于尿路粘膜，侵袭尿路上皮而引起感染l尿路上皮细胞分泌功能 分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制细菌和调节粘附结合力的作用l其它 可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关,第四页，共四十五页。,发 病 机 制,第五页，共四十五页。,第六页，共四十五页。,泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的
3、特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系统发生(fshng)病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染,第七页，共四十五页。,诱发因素1、梗阻因素 先天性泌尿生殖系统异常、结石、肿瘤、狭窄等，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力2、机体抗病能力减弱 糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等3、医源性因素 留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等4、其它 女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于(yuy)内分泌与机械性原因使输尿
4、管口松驰扩张，尿液排出滞缓，容易上行感染,第八页，共四十五页。,感染途径l上行(shngxng)感染 致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌l血行感染 在机体免疫功能低下或某些因素促发下，细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，致病菌多为金黄色葡萄球菌l淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，少见l直接感染 由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿等，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等,第九页，共四十五页。,诊断方法 急性感染一般都有比较典型的临床表现，诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础，对病原和病变(bng
5、bin)程度要有准确的估计，采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节l 尿标的采集(1)分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)导尿常用于女性患者；(3)耻骨上膀胱穿刺：此法留取的尿标本最为可靠 尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长,第十页，共四十五页。,l 尿液镜检 一般应立即进行涂片检查，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤(zhngli)的存在l 细菌培养和菌落计数 如菌落计数含105/ml应认为有感染，少于104/ml可能为污染，104105/ml之间为可疑，应重复培养l 泌尿系感染的定位检查 泌尿系感染有上、下尿
6、路感染之分，两者的治疗与预防均不同 区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等,第十一页，共四十五页。,影 像 学 检 查 包括尿路平片及排泄(pixi)性尿路造影、膀胱、尿道造影结合尿动力学、CT、放射性核素检查和B型超声检查等,l明确有无畸形l明确有无梗阻性病变l是否合并结石、肿瘤等l尿动力学改变情况l了解双肾功能情况并判断分肾功能l有无输尿管返流l监测(jin c)残余尿及肾盂膀胱的排空时间,第十二页，共四十五页。,治疗原则l 明确感染的性质 必须明确其性质和病原菌，有针对性地用药l 鉴别上尿路感染还是下尿路感染 前者症状重，预后(yhu)差，易复发
7、；后者症状轻，预后(yhu)佳，少复发l 明确血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，全身症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物l 查明泌尿系有无梗阻因素 梗阻常为尿路感染的诱因，感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发,第十三页，共四十五页。,l 检查有无泌尿系感染的诱发因素 l 测定尿液pH 若为酸性，宜用碱性药物，反之尿液为碱性，则宜用酸性药物 l抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的，是要达到尿液无菌。抗菌药物的使用原则上应持续(chx)到症状消失，尿细菌培养转阴后2周。同时应用二种或二种以上的抗菌药物 l
8、抗菌药物使用原则 敏感、联合、长期、高浓度,第十四页，共四十五页。,第二节 上尿路感染一、急性肾盂炎(acute pyelonephritis)急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。多为上行(shngxng)感染，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况可以造成继发性肾盂炎,第十五页，共四十五页。,病 理l急性肾盂炎时肾肿大及水肿，表面散在大小不等的脓肿，肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点l早期肾小球多不受影响，病变严重时可肾小管、肾小球受破坏l病灶广泛而严
9、重者，可使部分肾单位功能丧失l在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病变迁延、反复(fnf)发作成为慢性,第十六页，共四十五页。,第十七页，共四十五页。,临床表现发热 突然发生寒颤、高热，体温上升39以上，热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右腰痛 肾区压痛、肋脊角叩痛膀胱刺激(cj)症状 有时不明显，寒颤、高热往往在前,第十八页，共四十五页。,诊 断l有典型的临床表现l尿液检查有白细胞、红细胞蛋白、管型和细菌l尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显l上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感染以膀胱刺激为主要临床表现，并常
10、有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤(hnzhn)、发热等全身症状l要注意有无泌尿系梗阻，膀胱输尿管反流等解剖异常,第十九页，共四十五页。,治 疗全身治疗 卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出抗菌药物治疗 可选用药物有磺胺类：复方新诺明（SMZ-TMP）等 喹诺酮类：抗菌谱广、作用强，对衣、支原体亦有效，除不宜用于儿童及孕妇外临床已广泛应用。氧氟沙星等青霉素类：常用半合成青霉素类，氨苄青霉素等头孢菌素类：共三代头孢菌素，头孢氨苄、头孢曲松等氨基糖苷类：庆大霉素等其他：去甲万古霉素、亚胺培南（泰能）抗菌治疗宜个体化，疗程714日对症治疗 应用碱性(jin xn)药物如
11、碳酸氢钠、Ca离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）黄酮哌酯（津源灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状,第二十页，共四十五页。,二、肾积脓(pyonephrosis)l 肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂盏积水、感染而形成一个(y)积聚脓液的囊腔l 致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌l 临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血l膀胱镜检 查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示肾功能减退或丧失l治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术或患肾切除术,第二十一页，共四十五页。,
12、三、肾皮质多发性脓肿l 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖l 小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈l 致病菌大多为金黄色葡萄球菌，大多数病人由远处炎性病灶经血运播散引起，可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约12周lB型超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断(zhndun)l若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术，应及时应用抗生素,第二十二页，共四十五页。,四、肾周围炎(perinephritis)l 肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎或形成脓肿称肾周围脓肿l 致病菌以金黄色葡萄球及大肠杆
13、菌多见l 病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。l 腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影(zoyng)肾位置异常，呼吸时移动范围减小。B型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液l 治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。脓肿形成，应作穿刺或切开引流,第二十三页，共四十五页。,第三节、下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎l病因 致病菌多数为大肠杆菌(d chn n jn)l女性的发病率明显高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常
14、见，如处女膜伞、尿道口处女膜融合；会阴部常有大量细菌存在l有感染的诱因存在，如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染l男性常继发于其它病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包茎、尿道狭窄等,第二十四页，共四十五页。,女性(nxng)尿道外口正常解剖及畸形正常解剖 处女膜伞 尿道口处女膜融合,第二十五页，共四十五页。,病 理l浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、粘膜下层(xicng)l粘膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖l炎症以尿道内口及膀胱三角最明显l炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹l若治疗不彻底或有异物，残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性l可分渗出性、
15、出血性、化脓性三种类型,第二十六页，共四十五页。,第二十七页，共四十五页。,临床表现l发病突然l尿痛尿频尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜l急迫性尿失禁，女性常有血尿l全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热(gor)l女性常与经期、性交有关l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎,第二十八页，共四十五页。,诊 断应注意鉴别的疾病 男性附睾炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生女性阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室、处女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染积脓等可能为其原发病实验室检查(jinch)尿液中白细胞增多，也可有红细胞 尿菌落计数、细菌培养及
16、药敏 在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张 尿道有分泌物应作涂片细菌学检查,第二十九页，共四十五页。,治 疗l 多饮水，口服碳酸氢钠化尿液，减少对尿路的刺激l可用颠茄(din qi)、阿托品解痉药等l膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛l 抗菌药物应用l绝经期后妇女经常会发生尿路感染，雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生,第三十页，共四十五页。,二、慢性细菌性膀胱炎l 病因 常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些尿路病变l 病理 膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚(fi hu)，显微镜下可见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生，逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小l临床表现 反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻骨上膀胱区不适,第三十一页，共四十五页。,第三十二页，共四十五页。,诊 断l诊断不难，必须寻找反复发作或持续存在的原因，否则难以彻底治疗l男性尽量不作此诊断，应作直肠指检了解前列腺有无病变，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石l女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无子宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等l注意糖尿病、免疫功
