1、1,消化性溃疡(kuyng)及溃疡(kuyng)穿孔,第一页，共七十三页。,2,消化性溃疡(kuyng)（peptic ulcer）,一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断(zhndun)七、鉴别诊断八、并发症九、治疗,第二页，共七十三页。,3,一、概 述,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化(xiohu)作用有关。,第三页，共七十三页。,4,流行病学(li xn bn xu),全世界约有10的人口(rnku)一生中患过此病。,十二指肠(sh rzhchng)溃疡 胃溃疡duodenal ulcer，DU gastric
2、ulcer，GU,比例 3:1,好发年龄 青 壮 年:比DU晚 10年,第四页，共七十三页。,5,二、发病(f bng)机制,第五页，共七十三页。,6,三、病 因,消化性,溃疡(kuyng),HP感染(gnrn),胃酸(wi sun)胃蛋白酶,药物,胃和十二指肠运动异常,应激心理,遗传,吸烟饮食,第六页，共七十三页。,7,1、Hp（helicobacter pylori）感染(gnrn),幽门螺旋菌(HP)感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90-100%及80%90%的患者(hunzh)会合并有HP的感染，可见两者之间的关系密切。,第七页，共七十三页。,8,毒力因子(ynz),空泡毒素(d s)蛋
3、白 VacA,细胞毒素(d s)相关旦白CagA,鞭毛动力作用粘附因子定植作用(黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶毒性作用粘液酶降解粘液脂多糖内毒素特性作用脂酶和磷脂酶A降解脂质和磷质,防御因素,促胃液素,胃酸,侵袭因素,消化性溃疡,Hp 致 病 机 理,第八页，共七十三页。,9,盐酸(yn sun),降解(jin ji)蛋白质,胃蛋白酶(wi dn bi mi)原,胃蛋白酶,侵袭粘膜,胃酸,胃液PH4,胃蛋白酶失活,平均基础酸排量BAO,最大酸排量 MAO,DU 正常人,GU 正常 or 正常,2、胃 酸 和 胃 蛋 白 酶,第九页，共七十三页。,10,胃酸(wi sun)和胃蛋白酶,壁细胞(x
4、bo)总数,壁细胞(xbo)敏感性,胃酸分泌负反馈,迷走神经张力,胃酸,DU,第十页，共七十三页。,11,某些药物的使用：其中对胃、十二指肠(sh rzhchng)粘膜损害最大的激素和非甾体类抗炎药，如阿斯匹林、消炎痛、芬必得、地塞米松、强的松等。,3、药 物,第十一页，共七十三页。,12,多有家族史，有人统计O型血型(xuxng)人群中十二指肠溃疡的发病率高于其它血型(xuxng)的人群。,4、遗 传 因 素,第十二页，共七十三页。,13,5、胃十二指肠运动(yndng)异常,胃排空(pi kn),十二指肠(sh rzhchng)球部酸量,DU,粘膜损害,胃排空,促胃液素,胃酸,GU,反流,
5、胆汁胰液卵磷脂,粘膜损害,第十三页，共七十三页。,14,6、应激和心理因素,应 激,溃疡(kuyng),心理(xnl)变化,溃疡(kuyng),外伤、烧伤、休克、脑血管意外,精神紧张、焦虑、情绪波动,第十四页，共七十三页。,15,7、其他(qt)危险因素,吸 烟,喝 酒,浓 茶,咖 啡,第十五页，共七十三页。,16,气候变化,热,冷,诱 因,第十六页，共七十三页。,17,春天(chntin),秋天(qitin),冬天(dngtin),尤其季节交替之际,诱 因,第十七页，共七十三页。,18,三、病 理,好发,好发,好发,胃窦小弯,第十八页，共七十三页。,19,四、临 床 表 现,特点(tdin)
6、,慢性反复(fnf)发作,周期性,节律(jil)性,疼痛与饮食有关,发作与缓解期交替，发作有季节性,病程达几年，甚至十几年,第十九页，共七十三页。,20,主要症状 上腹痛(f tn),部位：上腹部、剑突下，疼痛区域多较局限，直径约为数厘米(l m)。偶尔可放射到背部、肋缘和胸部。性质：钝痛、灼痛、胀痛程度：隐痛或剧痛，强度与溃疡大小无关，主要和患者的痛阈和对疼痛的反应性有关，存在明显的个体差异。缓解方式：服抗酸药、进食,第二十页，共七十三页。,21,疼痛多在餐后0.52小时(xiosh)发作，至下次餐前自行消失，为餐后痛，规律是：,进食(jnsh)疼痛 缓解,GU 的 节 律 性,第二十一页，
7、共七十三页。,22,疼痛多在空腹时发作，一般在餐后24小时为多，进食(jnsh)后缓解，有饥饿痛、夜间痛。其规律是：,疼痛 进食(jnsh)缓解,DU 的 节 律 性,第二十二页，共七十三页。,23,1、恶心、呕吐(u t)、嗳气、反酸,2、腹胀、胸口(xingku)有烧灼感,伴随(bn su)症状,3、食欲不振,第二十三页，共七十三页。,24,体 征,溃疡(kuyng)活动时,剑突下有一压痛(ytng)点,缓解(hun ji)时,无明显体征,第二十四页，共七十三页。,25,1、无症状性溃疡2、老年人消化性溃疡(kuyng)3、复合性溃疡,特殊类型(lixng)的消化性溃疡,1535,疼痛多无
8、规律，厌食、恶心(xn)、呕吐、贫血突出,胃和十二指肠 同时发生溃疡,第二十五页，共七十三页。,26,特殊类型(lixng)的消化性溃疡,4、幽门(yumn)管溃疡,缺乏典型的周期性和节律(jil)性，餐后上腹痛，制酸效果差，易出现呕吐（幽门梗阻）,第二十六页，共七十三页。,27,特殊(tsh)类型的消化性溃疡,5、球后溃疡(kuyng),十二指肠降部的十二指肠乳头的近端，夜间(y jin)痛和背部痛多见，药物效果差，易出血。,球后,第二十七页，共七十三页。,28,五、实验室检查(jinch),Hp的检查粪便(fnbin)隐血试验胃液分析血清促胃液素测定 X线检查 胃镜,确诊(quzhn),第
9、二十八页，共七十三页。,29,HP检测(jin c),侵入(qnr)性,非侵入(qnr)性,快速尿素酶试验,组织学检查,微需氧培养,粘膜涂片染色镜检,13C-UBT或 14C-UBT,血清学试验,HP 的 检 测,第二十九页，共七十三页。,30,快 速 尿 素 酶 试 验,原理：Hp分泌的尿素酶使试剂(shj)中的尿素分解成NH4及CO2，NH4呈碱性，可使试剂中的酚红变红色。,第三十页，共七十三页。,31,14C-UBT,原理：口服14C标记的尿素后，Hp分泌的尿素酶将被标记的尿素分解成14C标记的CO2，测定呼出气中14C-CO2即可判断(pndun)有无Hp感染。,第三十一页，共七十三页
10、。,32,粪 便 隐 血 试 验,活动(hu dng)性溃疡,素食(ssh)3天后，OB+,持 续 OB+,可能(knng)有癌,第三十二页，共七十三页。,33,胃 液 分 析,胃液分析对消化性溃疡(kuyng)诊断价值不大。,BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO 60%,胃泌素瘤,第三十三页，共七十三页。,34,血清(xuqng)促胃液素测定,对消化性溃疡诊断(zhndun)价值不大。,胃泌素瘤,促胃液素,胃 酸,第三十四页，共七十三页。,35,X线钡餐(bicn)检查,正 常,胃体小弯溃疡：口部光整，并出现(chxin)项圈征。,第三十五页，共七十三页。,36,龛
11、影周围粘膜(zhn m)纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,胃体后壁溃疡(kuyng),第三十六页，共七十三页。,37,胃 镜 检 查,消化性溃疡首选胃镜检查(jinch)以确诊,第三十七页，共七十三页。,38,正常(zhngchng)胃十二指肠胃镜像,胃 底,食管,胃 体,胃 角,胃 窦,球 部,第三十八页，共七十三页。,39,胃镜下图片(tpin),单发(dn f)溃疡,多发(du f)溃疡,第三十九页，共七十三页。,40,胃镜下图片(tpin),对吻溃疡(kuyng),巨大(jd)溃疡DU2cm GU3cm,第四十页，共七十三页。,41,消化性溃疡(kuyng)在胃镜下如何分期?
12、,活动期（A）愈合(yh)期（H）瘢痕期（S）,第四十一页，共七十三页。,42,活动期(A期),A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周(szhu)出现再生上皮所形成的红晕。,第四十二页，共七十三页。,43,愈合(yh)期(H期),溃疡缩小(suxio)变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞集中,第四十三页，共七十三页。,44,瘢痕(bn hn)期(S期),溃疡基底部的白苔消失(xiosh)，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。,第四十四页，共七十三页。,45,六、诊 断,典型周期性和节律(jil)性上腹痛,提供线索,胃镜X线钡餐(bicn),确 诊,第四十五
13、页，共七十三页。,46,七、鉴 别 诊 断,功能性消化不良：慢性(mn xng)胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌,第四十六页，共七十三页。,47,功能性消化不良(xio hu b lin),有消化不良(xio hu b lin)症状,无器质性疾病(jbng),功能性消化不良,鉴 别,胃镜和X线,第四十七页，共七十三页。,48,慢性(mn xng)胆囊炎和胆结石,症状(zhngzhung),右上腹痛，放射(fngsh)至背部，发热，黄疸,鉴 别,胃镜和B超或逆行胆道造影,第四十八页，共七十三页。,49,促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征),胰腺非细胞瘤分泌(fnm)大量促胃液素往往
14、很小 1cm、生长慢、半数恶性,胃酸(wi sun),多发性溃疡(kuyng),不典型部位溃疡,促胃液素200pg/ml,难治性溃疡,第四十九页，共七十三页。,50,胃 癌,胃窦溃疡型癌：示胃窦小弯侧不规则龛影，周围(zhuwi)有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。,胃体小弯溃疡：口部光整，并出现(chxin)项圈征（龛影位于胃腔之外）。,第五十页，共七十三页。,51,良性溃疡与恶性(xng)溃疡鉴别,恶性溃疡：形状(xngzhun)不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。,良性溃疡：圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软(rurun)，见皱襞向溃疡集中。,第五十一页，共七
15、十三页。,52,1、出血：呕血、黑便，伴头晕(tu yn)、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。,呕血(u xu),黑便,八、并 发 症,第五十二页，共七十三页。,53,并发症：,2、穿孔(chunkng)：,弥漫性腹膜炎,穿透性溃疡(kuyng),瘘管(lugun),第五十三页，共七十三页。,54,并发症,3、幽门(yumn)梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食,第五十四页，共七十三页。,55,并发症,4、胃 癌：慢 性 胃 溃 疡 有 可 能 转 为胃 癌。一般(ybn)认为发生率约为1%2%。,胃 溃 疡,胃 癌,第五十五页，共七十三页。,56,九、治 疗,消除病因解除症状愈合溃疡防
16、止复发(f f)避免并发症,目 的,第五十六页，共七十三页。,57,避免受凉(shu ling)、劳累、紧张、焦虑进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡戒烟、戒酒停止服用NSAID药,一 般 治 疗,第五十七页，共七十三页。,58,根除Hp抑制胃酸(wi sun)分泌保护胃粘膜,药 物 治 疗,第五十八页，共七十三页。,59,PPI或胶体(jio t)铋剂,抗 菌 药 物,奥美拉唑（洛赛克）,泮托拉唑（健朗(jin ln)晨）,20mg,40mg,bid,克拉(kl)霉素,0.5g,bid,bid,雷尼替丁胶体铋（瑞倍）,350mg,bid,bid,bid,bid,选择一种,阿莫西林,1.0g,甲硝唑,0.4g,痢特灵,0.1g,选择两种,疗程7天,根除Hp三联疗法,第五十九页，共七十三页。,60,在停药后一月仍无Hp：二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性;长期随访(su fn)，连续2次呼吸试验阴性;特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。,Hp根除(gnch)的判断标准,第六十页，共七十三页。,61,抑制(yzh)胃酸分泌,奥美拉唑（洛赛克）20mg 每天1次泮托拉唑（健朗(ji
