1、中国淋巴瘤诊治(zhnzh)指南解读（患者版）,2012-4,第一页，共三十九页。,淋巴瘤(Lymphoma),是起源于淋巴系统(xtng)的恶性肿瘤按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分霍奇金病(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,第二页，共三十九页。,NHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)中国：6.1/10万(DRACO,2011)男性高于女性城市(chngsh)高于农村每年发病率平均增加4,增长最迅速的恶性肿瘤,淋巴瘤流行病学(li xn bn xu),第三页，共三十九页。,淋巴瘤常见(chn jin)症状,颈部(jn b)、锁骨或腋下的淋巴结逐渐肿大，且不觉
2、得痛,全身性的症状：找不到(b do)原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒,咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大,胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部有肿块,胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等,第四页，共三十九页。,指南(zhnn)背景,近年来，非霍奇金淋巴瘤的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考NCCN NHL指南，结合我国实际情况(qngkung)制定了此指南。,第五页，共三十九页。,中国弥漫大B细胞(xbo)淋巴瘤诊治指南,第六页，共三十九页。,疾病(jbng)定义,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤(z
3、hngli)，呈弥漫性生长。肿瘤(zhngli)细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,第七页，共三十九页。,疾病(jbng)概述,成人最常见淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亚洲国家40%可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁男性稍多见于女性主要临床(ln chun)特征：淋巴结肿大,第八页，共三十九页。,疾病诊断,主要(zhyo)依靠活检组织病理学诊断,病理诊断的创伤非常小，仅有少量的血液或者组织液渗出，而且此后很快就会开始正规治疗，所以不用担心增加肿瘤转移扩散(kusn)风险,诊断(zhndun)流程：,第九页，共三十九页。,疾病(jbng
4、)分期,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,分期的意义：医生需要根据患者的临床分期，准确地了解(lioji)肿瘤侵犯范围和患者机体状况，有针对性的做最适当的治疗和估计预后,第十页，共三十九页。,疾病(jbng)风险分层,60岁患者的国际(guj)预后指数,60岁患者的国际(guj)预后指数,体能状态评分,第十一页，共三十九页。,疾病评估(pn)体系(PET-CT),指南更新，PET-CT引入疾病评估体系，能更精确(jngqu)指导临床治疗和预后判断,第十二页，共三十九页。,疾病(jbng)治疗前评估,病史体格检查：一般状况、行为状态评
5、分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查(jinch)：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT,第十三页，共三十九页。,一线(yxin)治疗方案推荐,老年DLBCL患者的一线治疗(zhlio)推荐：8R+6CHOP14/CHOP21,年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：预后良好(l
6、ingho)的年轻患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块)预后欠佳的年轻患者 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和/或有大包块)年轻高危患者 8R+6-8CHOPE(aaIPI2),R：利妥昔单抗C：环磷酰胺H：阿霉素O：长春新碱P：泼尼松E：依托泊苷,二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案,第十四页，共三十九页。,30%的DBLCL患者最终复发(f f)大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差,疾病(jbng)复发/难治性,复发/难治患者可选择高剂量治疗或个体化治疗，如达完全(
7、wnqun)或部分缓解则继续化疗后行干细胞移植+局部放疗，再进入临床试验；如为稳定或进展则进入临床试验或进行最佳支持支持治疗。,第十五页，共三十九页。,并发症治疗(zhlio),第十六页，共三十九页。,疾病(jbng)随访,检查(jinch)项目：血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查,第十七页，共三十九页。,疗效(lioxio)标准(非PET-CT),*骨髓穿刺及活检仅在治疗(zhlio)前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。,Cheson BD et al.J Clin Oncol 1999;17:
8、1244,第十八页，共三十九页。,修正(xizhng)疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径(zhjng)乘积之和,Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86,第十九页，共三十九页。,中国(zhn u)滤泡性淋巴瘤诊疗指南,第二十页，共三十九页。,疾病(jbng)概述,发病率仅次于DLBCL的第二(d r)大亚型淋巴瘤西方国家占非霍22%-35%，我国8.1%-23.5%我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向惰性淋巴瘤,第二十一页，共三十九页。,疾病诊断,细胞学检测免疫表型根据WHO淋巴瘤分类方法：1级：每个高倍镜视野内中心母细
9、胞个数05个2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数615个3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数15个常见预后指数FLIPI（FL国际预后指数）可对FL患者(hunzh)的预后进行预测,第二十二页，共三十九页。,疾病(jbng)分期,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,第二十三页，共三十九页。,疾病预后(yhu)判断,FLIPI2的风险因素(yn s)：最大淋巴结的最长直径6 cm骨髓侵犯HbULN,随着利妥昔单抗日益广泛的使用，FLIPI2可能是更具临床价值的预后(yhu)评价工具,Federico M,et al.J Clin Onc
10、ol.2009;27:4555-62,第二十四页，共三十九页。,局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗(zhlio)推荐,3级FL为侵袭性淋巴瘤，应按照DLBCL的治疗(zhlio)原则处理,第二十五页，共三十九页。,晚期(wnq)滤泡性淋巴瘤的一线治疗,III、IV期或伴腹部(f b)包块的II期,观察等待或积极(jj)治疗,全身治疗如何进一步提高疗效,第二十六页，共三十九页。,滤泡性淋巴瘤的维持(wich)治疗,2011年NCCN指南第二版以1类证据的级别推荐在一线和二线(r xin)诱导治疗缓解后FL患者，接受利妥昔单抗维持治疗。,利妥昔单抗：375mg/m2，每2-3个月重复一次，共维持(wic
11、h)治疗2年。,第二十七页，共三十九页。,为什么要进行(jnxng)维持治疗？,1 Gallagher C,et al.J Clin Oncol 1986;4:147080 2 Weisdorf D,et al.J Clin Oncol 1992;10:9427 3 Montoto S,et al.Ann Oncol 2002;13:52330,滤泡性淋巴瘤的自然病程 反复复发或长期不缓解治疗后缓解时间随复发次数(csh)增多而缩短维持治疗的目的加深缓解程度(部分缓解 完全缓解)提高总体生存益处1-3,第二十八页，共三十九页。,复发性滤泡性淋巴瘤的治疗(zhlio),一线治疗后长期缓解、无转化
12、的患者：可沿用原先的一线方案早期(zoq)复发(12个月)：选用非交叉耐药方案,复发性FL的挽救(wnji)治疗方案利妥昔单抗+CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松)利妥昔单抗+氟达拉滨为基础的方案利妥昔单抗+CVP(环磷酰胺、长春新碱、强的松)放射免疫治疗,利妥昔单抗治疗复发性FL有效率仍可达45%左右，CR率6%，联合化疗时有效率更高,第二十九页，共三十九页。,转化(zhunhu)性滤泡性淋巴瘤的治疗,尚无标准治疗方案既往只接受过温和化疗或未接受过化疗的患者(hunzh)：蒽环类为基础的联合化疗利妥昔单抗蒽环类为基础的联合化疗放疗既往已反复剧烈化疗的患者：放射免疫治疗受累野放疗临
13、床试验对化疗敏感的患者，再次缓解后考虑进行造血干细胞移植，尤其是自体干细胞移植,第三十页，共三十九页。,并发(bngf)乙型病毒性肝炎的处理,治疗前HBV DNA103 copies/mL时，应给予拉米夫定预防性治疗如HBV DNA高，在病情允许的情况下，必须待HBV DNA降至正常后再进行免疫化疗利妥昔单抗和化疗停止后6个月，移植后1年方可考虑停止乙肝病毒治疗免疫化疗期间(qjin)，低危患者每2-3个月检查HBsAg及HBcAb；高危患者如HBeAg阳性，应同时监测HBV DNA,第三十一页，共三十九页。,滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗(zhlio)策略,中国(zhn u)指南推荐(1类推荐)
14、一线或二线诱导治疗缓解后的FL患者均需接受利妥昔单抗维持治疗利妥昔单抗 375 mg/m2，每2月重复，共维持2年,2011 NCCN NHL Clinical Practice Guidelines.FOLL-B 1 of 3,诱导+维持(wich)是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略,第三十二页，共三十九页。,疾病(jbng)随访,随访内容：包括重复诊断性检查，根据临床情况(qngkung)进行的影像学检查和体格检查或根据临床指征随访,第三十三页，共三十九页。,中国(zhn u)慢性淋巴细胞白血病诊治指南,第三十四页，共三十九页。,发病(f bng)特征,中位发病年龄在65岁左右占非霍奇金淋巴
15、瘤的6%与小细胞淋巴瘤（SLL）是同一种疾病的不同表现。起病缓慢隐袭常见症状：乏力、盗汗、食欲减退、虚弱80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度(zhn d)的脾脏肿大，部分患者疾病晚期可有肝脏肿大,第三十五页，共三十九页。,疾病(jbng)治疗,有条件者，应尽可能在治疗前进行FISH检测(jin c)，并根据FISH结果、年龄及身体适应性分层治疗,综合考虑决定治疗(zhlio)方案,第三十六页，共三十九页。,完成诱导治疗（一般6疗程）达CR/PR的患者无需(wx)进一步治疗，应该随访包括血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿
16、瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等,疾病(jbng)随访,第三十七页，共三十九页。,总结(zngji),中国DLBCL、FL、CLL指南，不仅保持了ESMO 指南的权威性，而且有效解决了国际指南不全符合中国实际情况的问题CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突破性进展，化疗联合利妥昔单抗成了DLBCL的治疗金标准；PET-CT引入疗效评价单抗的出现使FL成为一种可治愈性疾病；诱导+维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略的1类推荐CLL根据FISH结果、年龄(ninlng)及身体适应性分层治疗,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,中国淋巴瘤诊治指南解读（患者版）。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁。胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT。二线化疗方案(fng n)众多，仍缺乏标准方案(fng n)。至拷贝数下降至103后才能接受免疫化疗。结节SPD（或单个结节最大横径）缩小50%。我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向。转化性滤泡性淋巴瘤的治疗。中国指南推荐(1类推荐)
