1、,浙江省医院协会病案管理专业委员会网站(wn zhn)www.zjmra.org浙江病案QQ群：46109599委员会E-mail：zjmrazjmra.org,第一页，共七十五页。,主要诊断(zhndun)的选择,朱文(zhwn)俊电话：13606515730QQ：11699598E-mail：zwjzjmra.org,第二页，共七十五页。,一、主要诊断(zhndun)选择的意义,二、疾病诊断的填写(tinxi),三、主要诊断(zhndun)选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,第三页，共七十五页。,一、主要诊断(zhndun)选择的意义,1、医院方面-管理及统计方面2、卫生部-数据
2、有流行病学研究、交流(jioli)3、DRGS付费4、医院评审,第四页，共七十五页。,4、医院评审 42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行(jnxng)分类编码。（）,一、主要诊断选择(xunz)的意义,第五页，共七十五页。,4、医院评审 42751 检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 现场（提问）：抽查(chuch)临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则,一、主要(zhyo)诊断选择的意义,第六页，共七十五页。,4、医院评审 42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断(zhndun
3、)与手术、操作名称。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。,一、主要诊断选择(xunz)的意义,第七页，共七十五页。,一、主要(zhyo)诊断选择的意义,二、疾病诊断的填写(tinxi),三、主要(zhyo)诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,第八页，共七十五页。,1、医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类(fn li)是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。,二、疾病诊断的填写(tinxi),第九页，共七十五页。,疾病诊断名称，可
4、以参考ICD-10疾病诊断，但不能要求完全按照书写(shxi)诊断。疾病分分类是一归类分组。,二、疾病诊断的填写(tinxi),第十页，共七十五页。,2、疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理(shngl)诊断和临床表现顺序。疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。,二、疾病诊断的填写(tinxi),第十一页，共七十五页。,不管疾病诊断采用何种填写(tinxi)方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断的成分：病因+病理+部位+临床表现,二、疾病诊断的填写(tinxi),第十二页，共七十五页。,并不是每一个
5、疾病诊断都必须含有这些成分；一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称-既能反映疾病的内在本质(bnzh)或外在表现的某些特点。,二、疾病诊断的填写(tinxi),第十三页，共七十五页。,3、疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微(qngwi)的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,二、疾病诊断的填写(tinxi),第十四页，共七十五页。,一、主要诊断(zhndun)选择的意义,二、疾病诊断的填写(tinxi),三、主要(zhyo)诊断选择规则
6、,四、主要手术操作选择,五、案例分析,第十五页，共七十五页。,主要诊断的选择 强调的是导致患者本次住院就医(ji y)主要原因的疾病。主要诊断选择总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；,三、主要诊断(zhndun)选择规则,第十六页，共七十五页。,指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡(swng)；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。,三、主要诊断选择(xunz)规则,第十七页，共七十五页。,一、治疗疾病优先 对已治和未治疗（指本次(bn c
7、)住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒,主要诊断(zhndun)选择细则,第十八页，共七十五页。,例2：肺癌(fi i)术后 肺部感染 选择：肺部感染,第十九页，共七十五页。,二、病因优先(yuxin)1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐,第二十页，共七十五页。,二、病因优先 2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要(zhngyo)的临床表现为主要诊
8、断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,第二十一页，共七十五页。,二、病因优先3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。例1：呼吸(hx)循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭,第二十二页，共七十五页。,例2：多器官功能障碍综合症（MODS）创伤性脑出血（由于(yuy)创伤性脑出血导致MODS）主要诊断：创伤性脑出血其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）,第二十三页，共七十五页。,三、症状、体征 1、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗(zhl
9、io)结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 例1：发热 例2：血红蛋白尿 2、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断,第二十四页，共七十五页。,四、怀疑诊断 1、怀疑诊断经检查后排除(pich)的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介Z03.-）例：可疑肺癌-以排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察,第二十五页，共七十五页。,四、怀疑诊断 2、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院(ch yun)时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。例：急性胆囊炎待查 选择：急性胆囊炎,第二十六页，共七十五页。,五、合并编码 1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称
10、为“多发-”的类目时，选择“多发-”类目的编码为主要编码 例：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤 选择：HIV病造成(zo chn)的分类于他处的多发性疾病,第二十七页，共七十五页。,五、合并编码 2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要(zhyo)编码,不能将其分开编码。例如1：急性化脓性阑尾炎 K35.9 急性弥漫性腹膜炎 K65.0 选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K80.4 例如2：上消化道出血 K92.2 乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血 I85.0 选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 I98.3*k74.6+,第二十八页
11、，共七十五页。,五、合并编码(bin m)3、急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例如1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例如2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管急性加重（J44.1）,第二十九页，共七十五页。,六、后遗症 1、后遗症诊断是当前正在治疗(zhlio)疾病的原因时。要填写这个正在治疗(zhlio)的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。例1：陈旧性脑梗死 I69.3 言语困难 R47.0 例2：脑血管病（陈旧性）偏瘫 主要诊断：偏瘫 其它
12、诊断：脑血管病（陈旧性）,第三十页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 1、多处损伤如果(rgu)能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。例：多发性复合性损伤 重度颅脑挫裂伤 颅底骨折 右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤,第三十一页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一(tngy)身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位.7中。例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤 附加
13、编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤,第三十二页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定(qudng)哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位.7中。例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤 附加编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤,第三十三页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择(xunz)2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每节编码的最后类目的第四位.7。(S09、S19、S29)例：S09.7 头部多处损伤 3）不
14、同身体区域的同种类型损伤，分类到（T00-T05）,第三十四页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口(shngku)时，以内部损伤作为主要编码 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27.2,第三十五页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 4、颅骨(lg)和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例：颅底骨折 大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤S06.3,第三十六页，共七十五页。,七、损伤(snshng)主要编码的选择 5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例：头部挤压伤 创伤性硬脑膜下出血 选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4
15、,第三十七页，共七十五页。,七、损伤主要编码的选择 6、骨折伴随有同一部位(bwi)的开放性伤口，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折S52.21,第三十八页，共七十五页。,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 1、产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况(qngkung)的填写，也就是选择影响妊娠，分娩和产褥处理的最主要的并发症为主要诊断。例：孕18周 妊娠剧吐 轻度贫血 主要诊断：妊娠剧吐 其他诊断：轻度贫血 孕18周,第三十九页，共七十五页。,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 2、当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低位产钳助产等。此时要以操作的
16、指征作为主要诊断填写，而手术、操作按手术操作名称填写。例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 脐带绕颈（1圈）活跃期停滞(tngzh)主要诊断：活跃期停滞 O63.0 手术名称：子宫下段剖宫产 74.1,第四十页，共七十五页。,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 3、只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断填写(tinxi)。例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 产前助产分娩 主要诊断：低位产钳助产分娩 O81.0 手术名称：低位产钳助产伴会阴切开术 72.1,第四十一页，共七十五页。,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 4、产科病案首页的正确填写：主要诊断：第一产程延长 O63.0 其他(qt)诊断：孕1产1孕40+周自然分娩 O80.0 单胎活产 活男婴 Z37.0,第四十二页，共七十五页。,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、人工流产(li chn)或自然流产(li chn)伴绝育术，选择人工流产(li chn)或自然流产(li chn)作为主要诊断填写。分娩同时绝育术，选择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩情况为主要诊断。例：早孕 放环 主要诊断：早期人工流产 O04
