1、杭州艾迪康医学(yxu)门诊部 明恒泰,甲状腺结节(ji ji)诊治指南解 读,第一页，共八十六页。,前 言,2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业(zhuny)委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南历时1年多，2012年8月8日发布,第二页，共八十六页。,前 言,四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取(jq)国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可的指南实用性、公认
2、性、先进性、时效性,第三页，共八十六页。,前 言,内容包括：甲状腺结节的良恶性鉴别细针穿刺(chunc)活检（FNAB）结果判定甲状腺结节手术治疗的适应证 共16个问题、23条推荐建议,第四页，共八十六页。,指南编写(binxi)依据,以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南参考2010年美国临床(ln chun)内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献能够反映本领域的最新进展和普遍共识,第五页，共八十六页。,推荐(t
3、ujin)分级,第六页，共八十六页。,病因(bngyn)及分类,增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节(ji ji)良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节,第七页，共八十六页。,问题(wnt)1.甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变虽能触及、但在超声检查中未能证实(zhngsh)的“结节”，不能诊断为甲状腺结节体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”,第八页，共八十六页。,问题(wnt)2.甲状腺结节的患病率,一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊(ch zhn):3%-7%高分辨率B超:20%-76%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线
4、检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%,第九页，共八十六页。,问题(wnt)3.甲状腺结节的评估要点,良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量(zhling)（quality of life,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。,第十页，共八十六页。,推荐(tujin)1-1：,甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别(jinbi)（推荐级别A）,第十一页，共八十六页。,问题(wnt)4.甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的
5、临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑(sy)、压气感、呼吸/吞咽困难等。,第十二页，共八十六页。,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险(wixin)因素,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有分化(fnhu)型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。,第十三页，共八十六页。,问题(wnt)5.甲状腺结节
6、的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常(zhngchng)或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。,第十四页，共八十六页。,推荐
7、1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平(shupng)（推荐级别A）推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I）,第十五页，共八十六页。,问题6.超声检查(jinch)在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选(shu xun)方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地
8、（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,第十六页，共八十六页。,触诊与甲状腺超声检查(jinch)比较,通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检(tjin)时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节,第十七页，共八十六页。,超声检查在甲状腺结节(ji ji)评估中的作用,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用(y
9、ngyng)日益增多，其临床价值有待进一步研究,第十八页，共八十六页。,下述两种超声改变的甲状腺结节几乎(jh)全部为良性,纯囊性结节；由多个小囊泡占据(zhnj)50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。,第十九页，共八十六页。,而以下(yxi)超声征象提示甲状腺癌的可能性大,实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴(ln b)门消失或囊性变,第二十页，共八十六页。,高清晰甲状腺超声检查(
10、jinch),结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在(cnzi)2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,第二十一页，共八十六页。,正常(zhngchng)甲状腺,第二十二页，共八十六页。,甲状腺腺瘤,第二十三页，共八十六页。,甲状腺癌,第二十四页，共八十六页。,甲状腺混合性肿物(zhn w),第二十五页，共八十六页。,甲状腺实性占位（粗大(cd)钙化）,第二十六页，共八十六页。,甲状腺实性占位（微小(wixio)钙
11、化）,第二十七页，共八十六页。,推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部(jn b)超声检查。（推荐级别A）推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）,第二十八页，共八十六页。,问题7.甲状腺核素显像在甲状腺结节(ji ji)评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估(pn)直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热结节10%,第二十九页，共八十
12、六页。,甲状腺核素扫描(somio),“热结节”：放射性密度(md)高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织(zzh)相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,第三十页，共八十六页。,推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节(ji ji)，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）,第三十一页，共八十六页。,问题(wnt)8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面(fngmin)，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的
13、关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，,第三十二页，共八十六页。,18F-FDG（2-氟-2-脱氧(tu yng)-D-葡萄糖）PET显像,18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）因此，单纯(dnchn)依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,第三十三页，共八十六页。,推荐(tujin)1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状
14、腺结节的常规检查。（推荐级别E）,第三十四页，共八十六页。,问题9.细针穿刺抽吸(chu x)活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用,FNAB诊断甲状腺癌敏感度 83%（65-98%）特异度 92%（72-100%）阳性预测率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分(qfn)甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案,第三十五页，共八十六页。,诊断(zhndun)试验的评价,灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。
15、Sn=a/(a+c)特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。Sp=d/(b+d)阳性预测值(+Pv)：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率(gil)。+Pv=a/(a+b)*100%特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。,第三十六页，共八十六页。,细针穿刺(chunc)抽吸活检（FNAB）,凡直径(zhjng)1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节超声影像已高
16、度怀疑为恶性的结节,第三十七页，共八十六页。,细针穿刺(chunc)抽吸活检（FNAB）,直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示(tsh)结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高。,第三十八页，共八十六页。,细针穿刺抽吸(chu x)活检（FNAB）,与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查(jinch)。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。,第三十九页，共八十六页。,细针穿刺抽吸(chu x)活检结果判定,第四十页，共八十六页。,推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）推荐1-10：超声引导下FNAB可以(ky)提高取
