1、疼痛(tngtng)的规范化处理及治疗常见误区,第一页，共四十九页。,目 录,疼痛治疗(zhlio)中医患的权利和责任,LOGO,第二页，共四十九页。,规范化疼痛(tngtng)处理,.,是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高(t go)疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症,规范化疼痛(tngtng)处理（GPM）,LOGO,第三页，共四十九页。,疼痛规范化处理(chl)原则,诊断(zhndun)及评估,药物(yow)治疗的基本原则,采取有效的治疗,制定治疗计划和目标,LOGO,第四页，共四十九页。,明确治疗(zhlio)目的,治疗(zhlio)目的,LOGO,
2、第五页，共四十九页。,疼痛(tngtng)的诊断及评估,掌握正确的评估方法：疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理(shngl)和生理(shngl)功能的影响。,既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和N结论以及手术和药物治疗史。药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并(hbng)疾病或其N他情况。有目的的进行体格检查。疼痛程度评估。,LOGO,第六页，共四十九页。,疼痛的诊断(zhndun)及评估,定期再评价(pngji)：再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括 治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患
3、者的依从性。接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失,LOGO,第七页，共四十九页。,疼痛强度(qingd)的评估 数字分级法（N R S）根据主诉疼痛的程度分级法（V R S）视觉模拟法（V A S）疼痛强度评分Wong-Baker脸,LOGO,第八页，共四十九页。,LOGO,第九页，共四十九页。,程度分级法（V R S）（口头叙述法）0级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常(rchng)生活和集中注意力
4、，需用止痛药治疗；级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。可伴植物神经紊乱或被动体位。,LOGO,第十页，共四十九页。,视觉描述标尺（VAS）：划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处标记。建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺010表示(biosh)疼痛程度，也有人建议数字标尺由0100来表示疼痛程度。不痛 剧烈疼痛由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。,LOGO,第十一页，共四十九页。,LOGO,第十二页，共四十九页。,另外临床上有一种比较简便快速的方法
5、，如果疼痛使患者睡眠受到影响(yngxing)即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。,LOGO,第十三页，共四十九页。,规范化疼痛(tngtng)治疗原则 有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度小于3或达到0 24小时内突发性疼痛次数小于3次,LOGO,第十四页，共四十九页。,治疗计划的制定要考虑 疼痛强度 疼痛类型 基础健康状态 合并疾病 患者对镇痛效果(xiogu)的期望和对生活质量的要求不良反应的处理 应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛
6、药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。重视对心理、精神问题的识别和处理。,LOGO,第十五页，共四十九页。,采用多种形式综合(zngh)疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。姑息性放疗 姑息性化疗 外科手术治疗 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法 心理治疗等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,LOGO,第十六页，共四十九页。,制定(zhdng)治疗计划和目标,LOGO,第十七页，共四十九页。,控制(kngzh)疼痛的标准,LOGO,第十八页，共四十九页。,采取有效的治疗(zhlio),LOGO,第十九页，共四十九
7、页。,药物(yow)治疗的基本原则,LOGO,第二十页，共四十九页。,要求无痛 患者的权利(qunl)让患者无痛 医生的责任,LOGO,第二十一页，共四十九页。,疼痛治疗中医患的权利(qunl)和责任,医师的权利和责任承认患者对疼痛有适当的评估和接受处理的权利确认所有患者有无疼痛，如有迎评估性质和程度用简单方法定期再评估，追踪并记录结果和程度判定医护人员评估控制疼痛的能力医院内建立相应制度和实施办法向患者及家属介绍有效(yuxio)管理,LOGO,第二十二页，共四十九页。,1、患者有以下权利 获得有关疼痛和镇痛手段的信息；由熟练医护人员预防和控制疼痛；对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施；相信患
8、者的疼痛主诉；接受疼痛管理专家的治疗；2、患者有以下义务：向主治医护人员说明希望了解疼痛和疼痛管理知识；同主治医护人员详细交谈镇痛方法；当确定疼痛管理计划时配合主治医护人员；出现疼痛时及时通报：协助主治医护人员评估疼痛情况；疼痛不缓解时向主治医护人员报告(bogo)；同经治医护人员交谈对镇痛药的顾虑。,LOGO,第二十三页，共四十九页。,药物(yow)耐受与成瘾的区别,LOGO,第二十四页，共四十九页。,阿片类药物(yow)的耐受,LOGO,第二十五页，共四十九页。,避免(bmin)假性成瘾的方法,LOGO,第二十六页，共四十九页。,临床(ln chun)常见误区,一、非阿片类比阿片类药物更安
9、全二、只有在疼痛剧烈时采用镇痛药三、镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可四、用阿片类出现不良反应，应立即停药五、使用哌替啶是最安全有效的镇痛药六、只有终末期癌症患者才能用最大耐受(nai shu)剂量阿片类镇痛药七、长期用阿片类镇痛药不可避免会上瘾八、阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用九、一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药,LOGO,第二十七页，共四十九页。,临床(ln chun)常见误区,十、患者在接受阿片治疗期间不能驾驶交通工具十一、疼痛患者不会自行减少镇痛药物的服药次数十二、对持续性疼痛患者只给予长效阿片即可十三、阿片类药物会抑制呼吸十四、对阿片剂量的增加应该有所保留十五、静脉用阿片类药比
10、口服（透皮）阿片有效(yuxio)十六、如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾十七、阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛,LOGO,第二十八页，共四十九页。,临床(ln chun)常见误区,十八、术后镇痛会影响伤口的愈合十九、术后镇痛一定会导致(dozh)肠胀气和肠运动恢复延期二十、疼痛的原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状二十一、术后镇痛可导致认知功能障碍,LOGO,第二十九页，共四十九页。,LOGO,第三十页，共四十九页。,误区一：使用(shyng)非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病
11、人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果(rgu)疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,LOGO,第三十一页，共四十九页。,误区二：疼痛(tngtng)剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致(dozh)的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,LOGO,第三十二页，共四十九页。,误区三：止痛治疗能使疼痛部分(b fen)缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高
12、要求是：让病人达到(d do)无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,LOGO,第三十三页，共四十九页。,误区四：用阿片药出现呕吐(u t)、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极(jj)预防性治疗，多可减轻或避免发生,LOGO,第三十四页，共四十九页。,误区五：使用度冷丁是最安全(nqun)有效的止痛药,WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的1/10其代谢(dixi)产物去甲哌替啶的清除半衰期长
13、，且有潜在神经毒性及肾毒性盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,LOGO,第三十五页，共四十九页。,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受(nai shu)剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应(xioyng)，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,LOGO,第三十六页，共四十九页。,误区七：长期(chngq)用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服(kuf)及其它长效制剂
14、按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,LOGO,第三十七页，共四十九页。,误区八：阿片类药物(yow)如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅(bjn)使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,LOGO,第三十八页，共四十九页。,误区九：一旦(ydn)使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼
15、痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全(nqun)停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,LOGO,第三十九页，共四十九页。,误区十：用阿片类药止痛治疗就是(jish)给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活(shnghu)质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与
16、癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,LOGO,第四十页，共四十九页。,误区十一：肺癌(fi i)病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全(nqun)有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,LOGO,第四十一页，共四十九页。,误区十二：麻醉药品管理(gunl)麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症(i zhn)疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,LOGO,第四十二页，共四十九页。,临床(ln chun)常见误区,误区一：长期应用阿片类药物必然成瘾。癌痛治疗的首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶
