1、短暂性脑缺血发作(fzu)的新进展,封丘县中医院内二科（脑病科）张义才20161102,第一页，共六十一页。,脑血管病症状(zhngzhung)开始的时间定义：,“最后(zuhu)看起来正常的时间”,第二页，共六十一页。,1.我国目前短暂性脑缺血发作（TIA）认识(rn shi)状态,传统观点(gundin)认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发,第三页，共六十一页。,树立(shl)TIA新观念,TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒
2、中预警”事件，亟待更新(gngxn)观念，加强重视。,第四页，共六十一页。,2.概念(ginin),推荐采用2009年，美国卒中协会（ASA）颁布的组织学新概念：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致(su zh)的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下TIA定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,短暂性脑缺血发作(fzu)的中国专家共识更新版2011,第五页，共六十一页。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011操作(cozu)建议：,第六页，共六十一页。,短暂性脑缺血发作(fzu)的中国专家共识更新版2011诊
3、断：,2.“在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再(b zi)诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。”,第七页，共六十一页。,3对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床(ln chun)确诊TIA,短暂性脑
4、缺血发作(fzu)的中国专家共识更新版2011,第八页，共六十一页。,新旧TIA概念(ginin)的比较,短暂性脑缺血发作(fzu)的中国专家共识更新版2011,第九页，共六十一页。,TIA分类(fn li),依据血管定位分类：颈内动脉(dngmi)系统TIA和椎基底动脉系统TIA,中国脑血管病防治(fngzh)指南2005,第十页，共六十一页。,颈内动脉(dngmi)系统（前循环）TIA：,多表现为单眼（同侧）或大脑(dno)半球症状：视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功
5、能的改变。发作频率少，每次发作的体征多相同。,中国脑血管病防治(fngzh)指南2005,第十一页，共六十一页。,椎基底动脉系统(xtng)（后循环）TIA：,眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂(dunzn)的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。发作频率较高，多次发作的体征可不一致。,中国脑血管病防治(fngzh)指南2005,第十二页，共六十一页。,3.发病(f bng)
6、机制,TIA主要病因与发病机制(jzh)常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞,第十三页，共六十一页。,3.1.血流动力学型机制(jzh),TIA是在动脉严重狭窄(xizhi)基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要。,第十四页，共六十一页。,3.2.1微栓塞(shuns)型机制-动脉-动脉源性栓塞,由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现(chxin)TIA
7、。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。,第十五页，共六十一页。,动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要(zhngyo)发病机制,动脉(dngmi)粥样硬化斑块,血栓(xushun)形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,第十六页，共六十一页。,3.2.2微栓塞(shuns)型机制-心源性栓塞,与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统(xtng)引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。,中国(zhn u)脑血管病防治指南2005,第十七页，共六十一页。,血流动力学型与微栓塞(shuns)型鉴别要点,第十八页，共六十一页。,4.临床(ln chun)评价,积
8、极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院(zh yun)指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,第十九页，共六十一页。,4.1TIA的风险(fngxin)评估,TIA患者在发病(f bng)后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分,第二十页，共六十一页。,加利福尼亚评分(png fn),最终(zu zhn)评分0-5,Johnston et al.JAMA 2000;284:2901,第二十一页，共六十一页。,加利
9、福尼亚评分(png fn)的风险度,第二十二页，共六十一页。,ABCD评分(png fn),最终(zu zhn)评分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,第二十三页，共六十一页。,ABCD评分(png fn)的风险度,Reuters Health 2005.6.24,第二十四页，共六十一页。,ABCD2评分(png fn),评分(png fn)0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此评分(png fn)法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,第二十五页，共六十一页。,ABCD2评分(png fn)的风险度,Lancet 2007,369(9558):283,
10、第二十六页，共六十一页。,第二十七页，共六十一页。,4.2新发TIA患者处理(chl)流程,第二十八页，共六十一页。,4.3TIA住院(zh yun)指征,建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72 h内并存在以下(yxi)情况之一者，建议入院治疗：(1)ABCD2评分3分；(2)ABCD 2评分02分，但不能保证系统检查2 d之内能在门诊完成的患者；(3)ABCD 2评分02分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。,第二十九页，共六十一页。,4.4尽早(jn zo)完善各项相关检查,怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急(jnj)评估和检查（如
11、头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG(ECG)或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,第三十页，共六十一页。,4.5全面(qunmin)的检查及评估,一般检查血管(xugun)检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估,第三十一页，共六十一页。,一般(ybn)检查,心电图全血细胞计数(j sh)血电解质肾功能快速血糖血脂测定,第三十二页，共六十一页。,血管(xugun)检查,应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外
12、血管疾病。颈动脉影像(yn xin)脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。,第三十三页，共六十一页。,侧支循环(xnhun)代偿及脑血流储备评估,通过下列检查(jinch)评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD,第三十四页，共六十一页。,不稳定(wndng)斑块的检查,不稳定斑块是动脉(dngmi)栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价,第三十五
13、页，共六十一页。,心脏(xnzng)评估,心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效(yuxio)线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。,第三十六页，共六十一页。,5.治疗(zhlio)决策,治疗(zhlio)原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA PAS 疗法血流动力学性TIA 管理血压 他汀调脂外科手术
14、及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS,第三十七页，共六十一页。,PAS 疗法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）对颈动脉硬化（CA）不稳定(wndng)斑块的影响,PAS 疗法：阿托伐他汀、阿司匹林、普罗布考三药联用。AS 疗法：阿托伐他汀、阿司匹林两药联用。PAS 疗法对消除颈动脉粥样硬化(ynghu)斑块具有显著作用，普罗布考在降血脂及抗血小板的基础上可进一步减轻和消退颈动脉不稳定斑块，延缓动脉粥样硬化(ynghu)的形成和发展，其作用优于阿托伐他汀、阿司匹林两药的联用(P0.05),不良反应较轻，值得在脑血管病预防中推广应用。,临床医学(ln chun y xu)工程2014 年
15、9 月第 21 卷第 9 期,第三十八页，共六十一页。,TIA病因分层与临床(ln chun)决策流程图,第三十九页，共六十一页。,TIA病因分层与临床(ln chun)决策流程图,第四十页，共六十一页。,TIA病因(bngyn)分层与临床决策流程图,第四十一页，共六十一页。,5.1心源性栓塞(shuns)性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐(tujin)其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(
16、75 mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%),第四十二页，共六十一页。,抗凝药物(yow)禁忌症,绝对(judu)禁忌症,任何活动性内出血在之前30天内有任何内出血在之前30天内有脑血管事件或外伤史，如果拟用溶栓，则时间条件(tiojin)为1年。曾经有过脑出血可疑主动脉夹层颅内肿瘤或病变,绝对禁忌症,既往或目前为出血体质INR2.0血小板100U/L未控制的高血压（SBP200mmHg,DBP110mmHg）在之前6周内接受过大手术或外伤已知对抗凝药物过敏持续心肺复苏后年龄75岁妊娠活动性消化性溃疡,第四十三页，共六十一页。,5.2非心源性TIA抗血小板治疗(zhlio),1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件(shjin)的发生（级推荐，A级证据）。2、ABCD2评分4分TIA,阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）。
