1、神经外科教学(jio xu)查房,谢成仁(chngrn)2013年11月20日,第一页，共五十九页。,实习(shx)医师后雄伟汇报病情：,姓 名：蔡宗甫 性 别：男 职 业：学生(xu sheng)年 龄：10岁 入院时间：2013年11月12日16时17分家庭地址：凉州区东河乡大庄村3组,第二页，共五十九页。,病史(bn sh)摘要,主 诉：头部外伤后意识障碍(zhng i)进行性加重约2小时余。,第三页，共五十九页。,现病史：患者于入院前2小时余因扒在一小货车后尾摔下后致伤头部（具体受伤机制不详），伤后当即意识(y sh)丧失，约10分钟后清醒，不能清楚回忆受伤经过，自感头痛、头晕，当时无
2、大小便失禁、抽搐、偏瘫、发热等症，自行回家，家属发现患儿诉头痛剧烈并走路不稳，遂急送入武威市第二人民医院，行头颅CT检查示：1.左颞顶部硬膜外血肿；2.左颞骨骨折；3.左颞顶部头皮血肿。以“急性硬膜外血肿”给予止血、对症治疗（具体药物及剂量不详）约10分钟后，患者病情无明显好转，意识(y sh)逐渐不清，伴恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，为进一步诊治急转入我院，途中患儿意识(y sh)障碍进行性加重，恶心、呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，门诊以急性硬膜外血肿收住我科。,第四页，共五十九页。,既往史：平素体健，按期进行预防接种。个人(grn)史、婚育史、家族史均无特殊异常。,第
3、五页，共五十九页。,体格检查,生命体征：T35.5，P100次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，患儿发育正常，营养良好，平车入病房，神志不清，处于中度昏迷状态，被动体位，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。左颞顶枕可触及一约10.5cm7.5cm1.5cm大小头皮血肿，质软，有液波感，双侧眼睑无青紫肿胀，双侧瞳孔不等大，圆，左侧约5.0mm,对光反射消失，眼球无自主活动，右侧(yu c)约4.0mm，对光反射灵敏，眼球活动差，,第六页，共五十九页。,体格检查,双侧外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，牙齿(ych)排列整齐，咽部及扁桃体
4、无法检查，颈部抵抗（+），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺区叩诊呈清音，听诊呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。,第七页，共五十九页。,体格检查,心前区无隆起，心界不大，心音有力，无心包摩擦音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊(tngzhn)区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2次/分。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢对称，刺痛上肢屈曲，下肢过伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。肛门及外生殖器无异常。,第八页，共五十九页。,专科情况：左颞顶枕可触及一约10.5cm7.5cm1.5cm大小头皮血肿，质软，
5、有液波感，呈中度昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，肢体屈曲，GCS评分E1+M4+V1=6分，双侧瞳孔不等大，圆，左侧约5.0mm,对光反射消失，眼球无自主活动，右侧约4.0mm，对光反射灵敏，眼球活动差，双侧外耳道无血性液渗出，鼻腔通畅(tngchng)，无陈旧性出血痕，颈部抵抗（+），克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（-），双侧肱二、三头肌腱反射（+），双侧跟、膝腱反射（+），髌、踝阵挛（-），双侧Babinski症（+），压眶上肢屈曲，下肢过伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌张力亢进。四肢浅、深感觉无法检查。,第九页，共五十九页。,辅助(fzh)检查,头颅CT报告（2013、11、12、武威市人民
6、医院）：左颞顶枕部皮下软组织肿胀影，左颞顶枕部颅骨内板下见梭形高密度影，左侧后颅凹亦见梭形高密度影，同侧脑室受压移位，中线结构(jigu)向右移位，基底池显示不清，骨窗示左侧颞骨骨折。,第十页，共五十九页。,术前CT所示,第十一页，共五十九页。,术前CT所示,第十二页，共五十九页。,实验室检查(jinch)：,血常规：WBC 35.92109/L，Gran%为86.0%，RBC 4.691012/L，HGB 121g/L,PLT 119109/L凝血检查、肾功无异常，血糖(xutng)：11.50mmol/L,肝功示：ALT 93.0U/L,AST 61.2U/L；心电图示：窦性心律，正常心电
7、图。,第十三页，共五十九页。,初步(chb)诊断：,1.急性硬膜外血肿（左颞顶枕，后颅凹）；2.颅骨骨折（左颞骨(nig)）；3.小脑幕切迹疝（双侧）；4.帽状腱膜下血肿（左颞顶）。,第十四页，共五十九页。,诊疗(zhnlio)过程,入院后积极术前检查，清理呼吸道，止血、脱水等治疗，急诊于2013年11月12日17:00分在全麻下行“左颞顶枕开颅急性硬膜外血肿清除+外减压术+后颅凹硬膜外血肿清除术”，术后给予(jy)止血、脱水、预防性抗炎、神经营养、补液等对症支持治疗，患儿病情平稳，术后次日清醒，复查头颅CT示：出血已大部分清除，无迟发性出血，拔除引流管。,第十五页，共五十九页。,继续综合治疗
8、，患者(hunzh)意识状态逐渐好转，术后3天查头颅MRI示：左侧小脑小叶急性期脑梗塞。给予活血化瘀治疗，患者并发上呼吸道感染，经抗炎治疗1周后痊愈，手术切口甲级愈合，患儿目前恢复良好，无明显神经系统症状，近期可出院。,诊疗(zhnlio)过程,第十六页，共五十九页。,术后次日(c r)头颅CT,第十七页，共五十九页。,术后次日(c r)头颅CT,第十八页，共五十九页。,术后第3日头颅(tul)MRI,第十九页，共五十九页。,术后第3日头颅(tul)MRI,第二十页，共五十九页。,主持者补充遗漏(ylu)及评价,？?,病房(bngfng)查房,主持者对病历及其诊疗优缺点进行(jnxng)评价,
9、病例讲解及讨论,第二十一页，共五十九页。,提问(twn),1.颅内有哪几层膜？2.硬膜外血肿出血来源有哪些(nxi)？3.硬膜外血肿多发生在哪些部位？4.颅骨、脑膜中动脉、硬膜外血肿用英文怎么说？,第二十二页，共五十九页。,硬膜外血肿(xuzhng)（Epidural hematoma）,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜(nom)之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜(nom)动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血肿与颅骨线形骨折有关。,第二十三页，共五十九页。,头颅(tul)的被膜与腔隙,
10、第二十四页，共五十九页。,硬脑膜(nom)外血肿,第二十五页，共五十九页。,第二十六页，共五十九页。,发生(fshng)机制,多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致(su zh)。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。,第二十七页，共五十九页。,出血(ch xi)来源,脑膜血管：脑膜中动脉（Middle meningeal artery）；是造成急性硬膜外血肿的主要原因脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干(zhgn)或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形
11、成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。,第二十八页，共五十九页。,颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易(b y)单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。,出血(ch xi)来源,第二十九页，共五十九页。,静脉窦上矢状窦（Superior sagittal sinus）、横窦（Transverse sinus）和乙状窦（Sigmoid sinus）均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力(nngl)有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。,出血(ch
12、xi)来源,第三十页，共五十九页。,病理(bngl)生理过程,第三十一页，共五十九页。,病因(bngyn)病理,硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含(ni hn)
13、血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。,第三十二页，共五十九页。,临床表现,硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度(zn chn s d)和并发的硬膜下损伤有关。,第三十三页，共五十九页。,1、意识障碍 病人(bngrn)受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒；伤后一直昏迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。,临床表现,中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是
14、临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度(sd)和颅内其他损伤的存在。,第三十四页，共五十九页。,2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压(jin y)，挽救生命。,临床表现,第三十五页，共五十九页。,3、颅内压增高(znggo)随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,临床表现,库欣反应（Cushing respo
15、nse）：血压升高，脉搏减慢(jin mn)、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。,第三十六页，共五十九页。,影像学表现(bioxin),CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出(y ch)的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压
16、力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。,第三十七页，共五十九页。,第三十八页，共五十九页。,第三十九页，共五十九页。,MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示(tsh)脑外占位病变征象，得出较明确诊断。,第四十页，共五十九页。,第四十一页，共五十九页。,急性(jxng)硬膜下血肿与急性(jxng)硬膜外血肿,鉴别(jinbi)诊断,第四十二页，共五十九页。,鉴别(jinbi)诊断,第四十三页，共五十九页。,治疗(zhlio),非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化(binhu)，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10mm，中线结构
