1、肺炎(fiyn),第六章,山西(shn x)医科大学第一医院 郭志宏,第一页，共八十四页。,肺炎(fiyn)概述（pneumonia),概念(ginin)：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质的肺炎症。,第二页，共八十四页。,流行病学：发病率增加；病死率增加 门诊1%-5%，住院(zh yun)12%；重症患者增加。病因：感染最常见-细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,第三页，共八十四页。,发病机制：空气吸入；血流播散；邻近感染蔓延；上呼吸道定植菌的误吸；胃肠道定植菌的误吸；人工气道吸入。病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白(xin
2、wi dn bi)渗出及细胞浸润，多数治疗后不留斑痕。,第四页，共八十四页。,分类解剖(jipu)分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎病因分类 细菌性肺炎非典型肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体 患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,第五页，共八十四页。,解剖分类(fn li)（一）大叶性（肺泡性）肺炎：,病原菌肺泡(fipo)经肺泡(fipo)间孔其他肺泡(fipo)扩延肺段、肺叶炎变。通常不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌。,第六页，共八十四页。,（二）小叶(xioy)性（支气管性）肺炎,病原体经支气管引起细支气管、终未细支气管肺泡的炎症。多继发于其他疾病，如支气管炎、支气
3、管扩张，以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌(p to qi jn)、病毒、支原体、及军团菌等。,第七页，共八十四页。,（三）间质性肺炎(fiyn)：,以肺间质为主的炎症可由细菌(xjn)或病毒引起多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现不规则条索状阴影、网状影，由肺门向外展。,第八页，共八十四页。,病因(bngyn)分类,（一）细菌性肺炎需氧革兰染色阳性(yngxng)球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、甲型溶血性链球菌。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。厌氧杆菌如棒状杆菌、梭
4、形杆菌等 细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。,第九页，共八十四页。,（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。（五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形(n xn)体、原虫、寄生虫。（六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,第十页，共八十四页。,（一）社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有(jyu)明确潜伏期的病
5、原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌仍为肺炎球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。,患病(hun bn)环境分类,第十一页，共八十四页。,（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院时不存在、也不处于(chy)潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位。多继发于有各种原发疾病的危重患者。革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。,第十二页，共八十四页。,临床表现,症状急性感染中毒症状发热、乏力、头痛(tutng)、食欲不振等。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，咯血,体征：急性病容，呼吸增快、鼻翼煽
6、动、发绀。呼吸道体征：早期无 实变时有叩诊浊音，触觉(chju)语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音。合并胸腔积液有相应的积液体征。,第十三页，共八十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),（一）确定肺炎诊断（鉴别(jinbi)诊断）（二）评估严重程度（三）确定病原体,第十四页，共八十四页。,（一）确定(qudng)肺炎诊断 鉴别诊断 1肺结核,全身结核中毒(zhng d)症状呼吸道症状胸片特征,病原学检测痰TB抗结核治疗(zhlio)有效,第十五页，共八十四页。,鉴别(jinbi)诊断 2肺癌,一般无急性中毒症状肺癌的表现痰中带血血白细胞计数不高痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻
7、塞性肺炎(fiyn)经抗生素治疗炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显治疗不易吸收 反复出现血白细胞,第十六页，共八十四页。,鉴别诊断(zhndun)3急性肺栓塞,肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、胸片阴影需与肺炎鉴别多有易患因素症状：不明(b mn)原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等体征：肺动脉高压，右心功能不全。疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影,第十七页，共八十四页。,鉴别(jinbi)诊断 4非感染性肺浸润,肺水肿 肺间质纤维化肺不张,第十八页，共八十四页。,（二）评估(pn)严重程度,1、肺部局部炎症程度2、肺部炎症的播散(b sn)3、全身炎症
8、反应程度,第十九页，共八十四页。,主要标准(biozhn)（1项）1、需要有创通气 2、感染性休克需要血管收缩剂,重症肺炎(fiyn)诊断标准,第二十页，共八十四页。,痰经纤支镜或人工气道吸引(xyn)防污染毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸引血和胸腔积液吸引尿抗原试验血清学检查,（三）确定(qudng)病原体 致关重要！,第二十一页，共八十四页。,治 疗抗感染治疗(zhlio),经验(jngyn)治疗 抗病原体治疗,考虑以下(yxi)情况,社区获得性/医院获得性有无基础病免疫状态是否重症肺炎,第二十二页，共八十四页。,肺炎(fiyn)链球菌肺炎(fiyn)（streptococcus Pneumo
9、niae),又称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战(hnzhn)、咳嗽、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。,第二十三页，共八十四页。,革兰阳性双球菌成双、短链排列有荚膜 毒力 荚膜多糖的侵袭(qnx)力 抗原性 86个血清型不产生毒素，不造成组织原发性破坏易杀灭,病因(bngyn)肺炎链球菌,第二十四页，共八十四页。,肺炎球菌寄生(jshng)在口鼻咽部,在某些诱因(yuyn)作用下入侵致病,发病(f bng)机制,诱 因导致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、过度劳
10、累合并基础疾病秋冬季,第二十五页，共八十四页。,病 理,充血(chngxu)期红肝变期灰肝变期消散期。,第二十六页，共八十四页。,临床表现,诱因 受凉(shu ling)淋雨、疲劳、醉洒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。,症状(zhngzhung)全身症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至3940度，呈稽 留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或 呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。,体征急性热病容，口周或鼻周单纯(dnchn)疱疹，发绀，呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、腹部压痛，神经精神症状等。肺部体征：早期无明显异常，实
11、变期叩诊浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿罗音。,本病自然病程大致1-2周。发病510天体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。,第二十七页，共八十四页。,严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、四肢(szh)厥冷、多汗、发绀。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液。还可并发脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。,并发症近年来已很少见。,第二十八页，共八十四页。,1.血白细胞计数（1020）109/L，中性粒细胞(xbo)多在80%以上，并有核左移，或细胞(xbo)内可见中毒颗粒。2.痰直接涂片镜检，革兰染色及荚
12、膜染色 痰培养,实验室检查(jinch),漱口(sh ku),深部咳出的痰,尽快送检,3.其他 血培养、胸腔积液培养等。,第二十九页，共八十四页。,X线检查(jinch),早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现(chngxin)“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。,第三十页，共八十四页。,诊 断 和 鉴 别 诊 断,青壮年，急性起病(q bn)典型的症状、体征X线、实验室检查,病原菌检测(jin c)肺炎球菌,初步(chb)诊断,确诊,第三十一页，共八十四页。,治 疗,一、抗菌药物治疗：二、支持疗法(lio f)：三、并发症的处理四、感染性休克
13、的治疗,第三十二页，共八十四页。,初始经验用药 根据药敏结果调整 首选青霉素G静脉滴注，每68小时1次。青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素，重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。多重耐药菌株感染可用万古霉素。抗菌药物疗程(liochng)通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,一、抗菌药物(yow)治疗,治 疗,第三十三页，共八十四页。,卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压(xuy)及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗，脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每
14、日12L。,治 疗,二、支持(zhch)治疗,第三十四页，共八十四页。,有效治疗3天后体温仍不降或降而复升者，应考虑肺炎球菌的肺外感染(gnrn)，如脓胸、心包炎或关节炎等。约10%20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。,三、并发症处理(chl),第三十五页，共八十四页。,1、补充血容量：一般先给右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡盐液。有明显酸中毒者，应予以5%碳酸氢钠200ml静脉滴注。2、血管活性药物的应用：在输液的同时，可加用诸如多巴胺、阿拉明等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持(wich)在90100mmHg。3、控制感染：加大青
15、霉素剂量，每日400万1000万U静脉滴注；或用第二代、三代头孢菌素。,四、感染性休克(xik)的治疗,第三十六页，共八十四页。,4、糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期（35天）静脉滴注氢化可的松100200mg或地塞米松510mg。5、纠正水、电解质和酸碱紊乱：随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍400ml、比重1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。6、补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢(jin mn)输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。,第三十七页，共八十四页。,葡萄球菌(p to qi jn)肺炎（
16、staphvlococcus pneumonia),是由葡萄球菌引起的急性化脓性感染。病情较重，常发生于糖尿病、血液病等免疫功能缺陷的患者，以及(yj)原已患支气管肺疾病的患者。,第三十八页，共八十四页。,病 因,葡萄球菌(p to qi jn)为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌(p to qi jn)（金葡菌）及表皮葡萄球菌(p to qi jn)两类。致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，金葡菌为阳性，是化脓性感染的主要原因。HAP中葡萄球菌感染占11%-25%。近年亦有关于耐甲氧西林金葡菌株（MRSA)在医院内暴发流行的报告。,第三十九页，共八十四页。,发病机制(jzh)和病理改变,原发吸入大叶或小叶性肺炎血源性感染多为皮肤感染灶（疖、痈、伤口感染等），多发改变。组织(zzh)坏死，张力性气囊腔，气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘,第四十页，共八十四页。,临床表现,症 状,感染中毒症状重咳嗽、痰量多、脓痰或 脓血(nn xu)痰、粉红色乳状血源性以感染中毒症状为主院内获得性感染不典型,体 征,早期不明显与严重症状不平行后期
