1、第三节 急性(jxng)腰扭伤,第一页，共三十七页。,第三节 急性(jxng)腰扭伤,急性腰扭伤系指腰部肌肉、筋膜(jn m)、韧带及椎间小关节的急性损伤，多由突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。多发于青壮年和体力劳动者。,第二页，共三十七页。,【病因(bngyn)病理】,急性腰扭伤的发病机制，或因弯腰转身时突然扭闪，或因体位姿势不正确，或因弯腰提取重物用力过猛，致使腰部肌肉强烈(qin li)收缩，而引起腰部肌肉、韧带、筋膜或脊柱小关节过度牵拉、扭转甚至撕裂，及关节错缝。,第三页，共三十七页。,【临床表现】,患者有明确的外伤史，伤后腰部疼痛剧烈，部分患者伤时腰部有电击感、组织撕裂感或响声；
2、深呼吸、咳嗽、转动体位均可诱发腰痛或加剧疼痛；部分患者伴有一侧或两侧的臀部(tn b)及大腿反射痛；部分患者不能指出明确的疼痛部位；腰部活动受限，体位变动困难，立行时常用手托扶腰部。检查时可发现腰部肌肉紧张，大多数患者均有明显而固定的压痛点，严重者可出现腰椎生理弯曲消失或功能性侧弯。x线摄片可能显示腰椎生理弯曲的改变或侧弯畸形；一般无骨质病变，但中老年患者可能有骨质增生或骨质疏松等退行性改变。,第四页，共三十七页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,根据患者的病史、临床表现，结合x线检查，一般均可确立诊断。但急性腰扭伤(ni shn)常导致腰部肌肉、筋膜、韧带、腰椎横突、椎间
3、小关节等损伤，临床可通过确定压痛点及其相应腰肌及筋膜损伤。腰部扭伤(ni shn)有时伴下肢牵涉痛，多为屈髋时臀大肌痉挛，骨盆有后仰活动，牵动腰部的肌肉、韧带所致，故直腿抬高试验阳性，而加强试验为阴性，据此可与腰椎间盘突出症鉴别，必要时可通过cT或MRI检查予以鉴别。髂腰韧带损伤、棘上棘间韧带损伤仰卧屈髋试验阳性。,第五页，共三十七页。,【治疗(zhlio)】,1手法治疗急性腰扭伤者，可运用揉按、捏拿腰肌及压腰扳腿、揉摩舒筋等手法，行气活血、消肿止痛、舒筋活络。对椎间骨节错缝或滑膜嵌顿，需应用特定手法解除滑膜嵌顿，纠正(jizhng)关节紊乱。,第六页，共三十七页。,【治疗(zhlio)】,2
4、药物治疗(1)内服药 气滞血瘀之证治宜活血化瘀、消肿止痛。扭伤者侧重于行气止痛，可用舒筋活血汤加枳壳、香附、木香等。气滞络阻证治宜理气通络，和营止痛，方用泽兰汤加羌活、乳香、没药。血瘀气阻证治宜行气消瘀，方用地龙散、复元活血汤、大成汤等。(2)外用药 局部瘀肿热痛者，可用双柏散、消炎散外敷，如无瘀肿仅有疼痛者，则用狗皮膏、伤科膏药、伤湿止痛膏外贴。3.封闭治疗 痛点局限者，可用2普鲁卡因6一lOml加醋酸泼尼松龙25mg对患处封闭注射，将药液均匀地向四周做浸润(jnrn)注射，7天1次，34次为1疗程。往往可收到满意疗效。4针灸治疗常取阿是穴、肾俞、命门、志室、大肠俞、腰阳关、委中、承山等，强
5、刺激，留针35分钟。并可在腰部、骶部等痛点加拔火罐。,第七页，共三十七页。,【预后(yhu)与康复】,急性腰部扭挫伤一般预后良好，但如治疗不及时或治疗不当，可导致慢性腰痛，使椎间盘等组织退变加快。早期宜卧硬板床休息23周，以减轻疼痛、缓解肌肉痉挛、防止继续损伤(snshng)，期间配合各种治疗；疼痛缓解后，宜做腰部背伸功能锻炼，活动时应用腰围或宽布带保护；后期宜加强腰部的各种功能锻炼，以促进气血循行，防止粘连，增强肌力。,第八页，共三十七页。,第四节 胸腰椎(yozhu)骨折脱位,由于解剖和运动生理特点，绝大多数的胸腰椎骨折和脱位多发生在活动范围大，或活动与相对(xingdu)静止的交界部位，
6、故临床上发生在胸1012、腰12等部的骨折和脱位，占胸腰椎骨折和脱位总数的90左右。,第九页，共三十七页。,【病因(bngyn)病理】,胸腰椎骨折和脱位大多由间接暴力(bol)蹙成，临床有屈曲暴力(bol)、后伸暴力(bol)、侧屈暴力(bol)、旋转暴力(bol)、垂直压缩和水平剪切暴力(bol)等6种基本形式。直接暴力(bol)临床上较少见，在胸、腰部多造成横突或棘突骨折，在骶椎则多致横断或粉碎骨折。临床上根据损伤机制、Denis三柱理论、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法：,第十页，共三十七页。,1根据损伤机制分类(生物力学分型法)根据胸腰椎损伤的受力方向，可分为屈曲暴力、后伸暴力、侧
7、屈暴力。旋转暴力、垂直压缩(y su)暴力和剪切暴力损伤等6种类型。其中以屈曲暴力最为常见，约占全部脊柱损伤的6070左右。,第十一页，共三十七页。,2根据三柱(sn zh)理论分类戴尼斯(Denis)的三柱(sn zh)理论将脊柱分为前、中、后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前23；中柱包括椎体及椎间盘的后13及后纵韧带；后柱包括脊椎附件及其韧带。,第十二页，共三十七页。,3根据损伤后脊柱的稳定程度分类 根据损伤后脊柱的稳定程度可分为稳定性与不稳定性骨折。凡单纯椎体(zhu t)压缩骨折(椎体(zhu t)压缩不超过12，不合并附件骨折或韧带撕裂)，或单纯附件(横突、棘突或椎板)骨折，为
8、稳定性骨折；椎体(zhu t)压缩超过12，粉碎并压缩骨折，骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂等，为不稳定性骨折。不稳定性骨折容易造成神经损伤。现代临床一般根据戴尼斯(Denis)三柱理论，判断胸腰椎骨折稳定与否，取决于中柱是否完整。,第十三页，共三十七页。,4根据有无脊髓损伤分类(1)无神经损伤骨折损伤局限于脊椎、附件及周围软组织，未波及脊髓，因而无明显神经症状。少数严重的脊柱骨折脱位，因其后方椎板同时骨折而使脊髓免遭压迫损伤。(2)合并神经损伤骨折脊柱骨折脱位后，如骨块突入椎管内可压迫脊髓或马尾神经。在其损伤平面以下呈现(chngxin)完全性或不全性截瘫。个别患者x线片上未显示明显脊椎骨折
9、脱位征象，但临床亦出现截瘫者，可能系脊椎在损伤的一刹那脱位，造成脊髓挤压损伤后，迅速回弹至原位之故。,第十四页，共三十七页。,【临床表现】,患者多有严重外伤史，如从高处(o ch)坠落，重物打击头颈、肩背部，塌方压砸，交通事故等。伤后局部肿胀、疼痛损伤处两侧椎旁肌紧张，脊椎各方向运动障碍。胸腰椎损伤患者不能站立，翻身困难。x线检查应常规摄脊椎正、侧位片，必要时照斜位片，斜位片可显示椎弓峡部及关节突骨折。,第十五页，共三十七页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,根据患者的外伤史、临床症状、体征及x线检查，可作出明确诊断。x线片基本可确定脊柱骨折的部位及类型(lixng)，阅片
10、的主要内容有：椎体前部和后部的高度并注意与邻椎比较，损伤椎体改变为前楔形压缩骨折、侧楔形或爆裂骨折，对楔形变者，应判定压缩程度。以下位椎体后缘线为基准，判定有无脱位及程度。椎管矢径有无改变，如压缩椎体后上角突入椎管的程度及爆裂骨折椎体骨折块后移程度(CT检查较准确)。有无椎板、关节突、横突骨折：正位片可显示横突及椎板骨折，侧位片可显示棘突骨折。疑有关节突或椎弓峡部骨折者，需拍左右45。斜位x线片：脊椎附件影像似“狗”形，上关节突为狗耳，狗头为同侧横突，峡部为狗颈，,第十六页，共三十七页。,【治疗(zhlio)】,1.急救(jji)和搬运 急救(jji)和搬运不当可加重不稳定型骨折的错位，使脊髓
11、损伤平面上升或由不全损伤变为完全性脊髓损伤。故搬运患者不能用软担架，宜用硬木板搬运。2复位与固定应根据损伤酌不同部位，有无脊髓损伤和骨折脱位的稳定程度，选择牵引复位外固定、自身功能复位和手术复位内固定等整复固定方法。(1)胸腰段轻度压缩骨折(2)胸腰段重度压缩骨折(压缩超过12)3药物治疗早期局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血、消肿止痛，多用复元活血汤、腰伤一方。,第十七页，共三十七页。,【预后(yhu)与康复】,单纯性胸腰椎骨折，一般预后良好；合并脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位如治疗不当或不及时则预后欠佳。胸腰椎损伤患者，如长期卧床，将可造成废用性肌
12、肉萎缩和骨质疏松(sh sn)，导致腰背部功能减弱，日后长期腰背疼痛，故腰背肌功能锻炼对胸腰椎损伤患者尤为重要。,第十八页，共三十七页。,脊髓(j su)损伤,脊髓损伤是脊柱骨折(gzh)脱位的严重并发症，皆因脊髓或马尾神经损伤所致。脊髓损伤古称“体惰”。本病预后差，可造成终生残疾甚至危及生命。,第十九页，共三十七页。,【病因(bngyn)病理】,1病因脊髓损伤多因脊椎骨折(gzh)脱位造成，如椎体或椎弓的骨折(gzh)片刺伤、压迫脊髓；或移位的上下两脊椎形成剪式应力挤压脊髓，造成部分或完全断裂。其次，外伤导致脊髓前动脉或根动脉损伤，致脊髓缺血坏死；或脊髓静脉回流受阻，造成脊髓内压增高而水肿，
13、均可造成脊髓损伤。,第二十页，共三十七页。,2分类(fn li)与病理,脊髓震荡：系脊髓的功能性损害，无器质性改变。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，此为脊髓的外在性压迫因素；当脊髓内部发生出血坏死，或由于伤后水肿，使软脊膜内压力增高，软脊膜紧张，此为内在性压迫因素。脊髓挫裂伤：常见，多继发于脊柱骨折脱位。因系钝性损伤，故损伤范围(fnwi)比较广泛，所引起的截瘫也比较严重。马尾损伤：腰2以下骨折脱位可累及马尾神经，较脊髓损伤少见。部分或全部马尾神经被挫伤、横断、撕裂或撕脱，硬脊膜常同时损伤。(2)根据脊髓损伤的程度分型 临床一般分为完全性脊髓损伤、不完全性脊
14、髓损伤和圆锥马尾损伤等类型。(3)根据脊髓损伤平面分型 可分为高位截瘫与低位截瘫。损伤在颈膨大或其以上者，则出现高位截瘫，上肢与下肢均瘫痪；损伤在颈膨大以下者，不论损伤平面在胸段或腰段，则仅出现下肢瘫痪，称低位截瘫。,第二十一页，共三十七页。,【临床表现】,脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。脊髓损伤水平的判断以脊髓损伤后保持(boch)正常脊髓功能最低脊髓节段(感觉和运动)水平来确定。如果两者水平不在同一平面，则以两者中节段高的水平为准。必须强调的是：检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤。1感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、震动觉、触觉、两点分辨觉
15、及本体觉消失。2运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若为脊髓横断伤，则表现为上运动神经元性瘫痪体征，出现肌张力增高、腱反射亢进，出现髌阵挛、踝阵挛及病理反射。3.括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。4.反射异常 生理反射活动依赖于高级神经中枢的调节和完整的反射弧。5.其他表现高位脊髓损伤者，可出现发热反应，多因全身的散热反应失调所致，亦与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。6.辅助检查包括影像学检查和电生理检查等项目。,第二十二页，共三十七页。,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,依据外伤史、临床表现
16、、X线、CT、MRI及诱发电位等检查，可明确外伤性截瘫的原因、截瘫的类型及程度。但I艋床诊断时，必须注意下述特殊情况，进行必要的鉴别：1中央脊髓损伤出现损伤平面以下的上肢运动丧失，下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失比下肢严重的现象，乃因锥体束的排列在颈脊髓中，上肢者靠近灰质，下肢及排便神经离灰质远，故支配上肢之神经纤维受损较重。2无放射影像脊柱骨折脱位表现的脊髓损伤是近年被人们逐渐认识的一种脊髓损伤。3上升性脊髓缺血损伤：近年发现胸10一腰1脊椎损伤，截瘫平面开始时与脊髓损伤平面一致，但伤后截瘫平面继续上升至胸6、7平面，更有甚者在12周间截瘫平面继续上升至颈髓，至颈3以上时则出现呼吸衰竭而死亡。4截瘫指数表示脊髓损伤后各种功能丧失的程度，可反映脊髓损伤的程度、发展情况及治疗效果。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。记录肢体自主运动、感觉及二便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数。如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2+1+1=4。3种功能完全正常的截瘫指数为0；3种功能完全丧失则截瘫指数为6
