1、1,第十二章 血液(xuy)系统药及合理用药药理教研室李丽君,第一页，共七十五页。,2,患者，男，60岁，3天前逐步出现右侧肢体乏力，麻木，既往有糖尿病、高血脂史，体查：神清(shn qn)，血压130/70mmHg,右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢偏瘫，偏身感觉减退，头部CT示左侧脑血栓形成。请问该患者应用何种药物治疗？用药期间应注意什么问题？,病例(bngl)分析,第二页，共七十五页。,3,生理状态下，血液中的凝血系统和抗凝系统保持着精确的动态平衡 一旦(ydn)平衡失调，则发生出血或血栓形成。,第三页，共七十五页。,凝血与抗凝血纤溶与抗纤溶,4,第四页，共七十五页。,5,第五页，共七十五页。,
2、凝血模式分为(fn wi)内源性及外源性途径,内源性（接触性）途径(tjng),外源性(组织(zzh)因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,第六页，共七十五页。,凝血过程(guchng),7,三条(sn tio)通路内源性激活通路：完全靠血浆内的凝血因子外源性激活通路：损伤的血管外组织释放因子发动共同通路：从激活的因子到纤维蛋白形成三阶段 a凝血酶原 凝血酶a纤维蛋白原 纤维蛋白,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白(xin wi dn bi)及诱发血小板聚集,第七页，共七十五
3、页。,8,出血止血药（促凝血药）血栓抗血栓药（抗凝血药、抗血小板、纤维蛋白溶解药）贫血抗贫血药（铁剂、叶酸(y sun)、维生素B12)白细胞不足促白细胞增生药血容量不足血容量扩充剂(右旋糖酐）,主要(zhyo)内容,第八页，共七十五页。,学习(xux)目标,1.掌握止血药（维生素K、氨甲苯酸）的药理作用、临床(ln chun)应用和不良反应。2.熟悉垂体后叶素的作用、临床应用和不良反应3.学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第九页，共七十五页。,第一节 止血药,10,正常止血(zh xu)时间13 min,第十页，共七十五页。,第一节 止血药,一、
4、促进凝血过程的药物(yow)：维生素k二、抗纤维蛋白溶解药:氨甲苯酸三、作用于血管的止血药：神经垂体素,11,分类(fn li)：,第十一页，共七十五页。,12,第一节 止血药,维生素K,来源及性质 天然(tinrn)：K1：植物、谷类 脂溶性 K2：肠道细菌合成(吸收需胆汁)人工合成：K3 水溶性 K4(吸收不需胆汁),一、促进凝血过程(guchng)的药物,第十二页，共七十五页。,13,第一节 止血药,维生素K,一、促进(cjn)凝血过程的药物,【药理作用与临床用途(yngt)】1.促进凝血因子的合成：参与肝脏合成具有活性的凝血因子、。临床用于防治维生素K缺乏引起的出血,Vit K缺乏引起
5、的出血(ch xi)（疾病？）,第十三页，共七十五页。,知识(zh shi)拓展,维生素K缺乏(quf)的原因（1）维生素K吸收障碍 胆瘘、梗阻性黄疸、肝病及慢性腹泻等疾病，肠道缺乏胆汁，维生素K吸收障碍。（2）维生素K合成障碍 早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素患者，肠道缺乏大肠埃希菌，不能合成维生素K（3）凝血酶原过低的出血 长期应用水杨酸类、香豆素类等药物或杀鼠药“敌鼠钠”中毒，肝凝血酶原合成受抑制而引起出血。,14,第十四页，共七十五页。,15,第一节 止血药,维生素K,一、促进凝血过程(guchng)的药物,【药理作用与临床用途】2.镇痛作用 对内脏(nizng)平滑肌痉挛所致的疼痛
6、有一定的疗效。临床用于治疗胆石症、胆道蛔虫症所致的胆绞痛及胃肠绞痛。,第十五页，共七十五页。,1.快速静脉注射K1：面部潮红,出汗,血压下降,甚至虚脱；2.K3,k4常致胃肠道反应；3.大剂量K3可致新生儿,早产儿溶血性贫血4.可诱发缺乏红细胞葡萄糖-6-磷酸(ln sun)脱氢酶的患者出现急性溶血性贫血。,16,第一节 止血药,一、促进(cjn)凝血过程的药物,【不良反应】,维生素K,第十六页，共七十五页。,二、抗纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解药,17,第一节 止血药,氨甲苯(ji bn)酸,【药理作用与临床(ln chun)用途】,1.竞争性抑制纤溶酶原激活因子，抑制纤容酶原转变
7、为纤溶酶，2.高浓度直接抑制纤溶酶，保护纤维蛋白不被溶解,临床主要：用于纤溶亢进所致出血，如肺、肝、脾肾上腺等手术时的异常出血。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞,第十七页，共七十五页。,三、促进(cjn)血小板生成的药,18,第一节 止血药,酚磺乙胺（止血敏）,【药理作用与临床用途(yngt)】主要通过增加血液中血小板的数量，增强血小板活性以及降低毛细血管的通透性起到止血作用。临床上主要用于各种血管和血小板因素所导致的出血。,第十八页，共七十五页。,血小板减少(jinsho)性紫癜,19,过敏性紫癜(z din),第十九页，共七十五页。,四、局部(jb)止血药,20,第一节 止血药,凝血酶（
8、纤维(xinwi)蛋白酶）,直接促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白而促进凝血，临床主要(zhyo)用于局部止血。只能局部外用止血，严禁注射给药。,第二十页，共七十五页。,五、作用(zuyng)于血管的止血药,21,第一节 止血药,神经(shnjng)垂体素,【药理作用与临床(ln chun)用途】,主要含缩宫素和血管加压素。缩宫素大剂量时用于产后止血，血管升压素可明显收缩内脏血管，临床用于咯血和门脉高压引起的上消化道出血，并且血管升压素还具有抗利尿作用，临床可用于尿崩症。,第二十一页，共七十五页。,22,第二十二页，共七十五页。,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血
9、栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐(tujin)抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大,比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主,已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,第二十三页，共七十五页。,动脉粥样硬化:动脉血栓形成(xngchng)的基础,24,第二十四页，共七十五页。,肺栓塞:主要(zhyo)来自下肢深部静脉,25,第二十五页，共七十五页。,弥散(msn)性血管内凝血（DIC）,26,DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征
10、的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致(dozh)出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。（早期血栓，后期出血）,第二十六页，共七十五页。,学习(xux)目标,1.掌握抗凝血药（肝素、双香豆素）的药理作用、临床应用和不良反应。2.熟悉链激酶、尿激酶的作用、临床应用和不良反应3.学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确(zhngqu)进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第二十七页，共七十五页。,第二节 抗血栓药,血栓性疾病是一组因各种
11、原因致使血液在血管内或心脏(xnzng)中由流动的液体变为凝固的固体，致使血流发生不同程度的受阻后所形成的综合病征。分类一、抗凝血药二、抗血小板药三、纤维蛋白溶解药,28,第二十八页，共七十五页。,一、抗凝血药,抗凝血药是一类通过干扰机体的生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物，临床主要用于防止血栓(xushun)形成和阻止已经形成的血栓(xushun)进一步发展。分类：（一）体内外抗凝药（二）体内抗凝药（三）体外抗凝药,29,第二十九页，共七十五页。,（一）体内(t ni)外抗凝药,最早是从肝内发现并提取(tq)而得名。药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取(tq)而得。口服无效，静脉给药,30,肝素(
12、n s),普通肝素：分子量 5000-30000低分子肝素：分子量 1000-10000,第三十页，共七十五页。,（一）体内(t ni)外抗凝药,31,肝素(n s),【药理作用】1.抗凝血：增强抗凝血酶（AT-）的抗凝活性，间接加速对凝血酶及凝血因子的灭活,作用强、快、短。此外还可以(ky)抑制血小板的黏附和聚集。但对已经形成的血栓无溶解作用。2.其他作用：降血脂,凝血酶间接抑制药,第三十一页，共七十五页。,（一）体内(t ni)外抗凝药,32,肝素(n s),【临床用途】临床主要用于：血栓栓塞性疾病2.早期弥慢性血管(xugun)内凝血（DIC）3.心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循
13、环等体外抗凝,第三十二页，共七十五页。,（一）体内(t ni)外抗凝药,33,肝素(n s),【不良反应】1.出血：过量可引起自发性出血2.过敏反应：偶见发热、哮喘、荨麻疹等过敏反应。3.肝素引起的血小板减少症4.长期应用可致骨质疏松和骨折，孕妇应用可致早产及胎儿(ti r)死亡,鱼精蛋白（特异性解毒剂）,第三十三页，共七十五页。,（一）体内(t ni)外抗凝药,34,低分子量肝素(n s),第三十四页，共七十五页。,（二）体内(t ni)抗凝药,代表药物：华法林、双香豆素等基本结构：4-羟基香豆素胃肠道吸收快而完全(wnqun)，血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢。,35,维生素K拮抗剂？口服
14、(kuf)抗凝药,香豆素类,第三十五页，共七十五页。,（二）体内(t ni)抗凝药,抗凝血：与维生素K结构相似，竞争性抑制维生素K，阻碍凝血酶原和、因子的合成，发挥抗凝作用(zuyng)，对已合成的凝血因子无影响。作用特点：口服易吸收；仅体内有抗凝作用，体外无效 作用慢（12-14h生效）、久临床主要用于防治血栓性疾病，早期与肝素合用。,36,香豆素类,【药理作用与临床(ln chun)用途】,第三十六页，共七十五页。,37,停药 iv 维生素K1 补充(bchng)凝血因子,（二）体内(t ni)抗凝药,香豆素类,第三十七页，共七十五页。,使本类药物抗凝作用增强，并增加自发性出血率的因素有：
15、1.广谱抗生素引起体内维生素缺乏；2.水合氯醛、甲磺丁脲等血浆蛋白(dnbi)结合率高的药物；3.阿司匹林等抗血小板药物；4.甲硝唑、西咪替丁等肝药酶抑制剂。使本药物的抗凝作用减弱的有苯巴比妥、苯妥英钠等。,38,【药物(yow)相互作用】,第三十八页，共七十五页。,（三）体外抗凝药,39,枸橼酸钠,【药理作用与临床(ln chun)用途】,与血浆中Ca2+的形成可溶性络合物，使血液中的Ca2+减少，从而抑制(yzh)血液凝固的过程。仅用于体外抗凝，如化验采血抗凝及输血抗凝。不良反应低钙血症（用钙剂对抗）。,第三十九页，共七十五页。,二、抗血小板药,血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要细胞
16、之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放(shfng)过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。,40,阿司匹林(s p ln),第四十页，共七十五页。,第四十一页，共七十五页。,二、抗血小板药,42,阿司匹林(s p ln),抑制血小板的环氧化酶，减少(jinsho)血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集和防止血栓形成。小剂量口服阿司匹林可用于防治血小板功能亢进引起的血栓栓塞。（5075mg每天),【药理作用与临床(ln chun)用途】,【不良反应】消化道出血和消化道溃疡。,第四十二页，共七十五页。,抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板内cAMP含量(hnling)升高；也能抑制腺苷摄取，使cAMP浓度增高。抑制血小板聚集和释放，抗血栓。常与阿司匹林或华法林合用预防血栓栓塞性疾病,43,二、抗血小板药,双嘧达莫,【药理作用与临床(ln chun)用途】,第四十三页，共七十五页。,三、纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解药（溶栓药）,44,直接或者间接激活纤溶酶原成为纤溶酶，促进纤维蛋白(xin wi dn bi
