1、,1,糖尿病指南的进展(jnzhn)与解读,第一页，共三十九页。,主要(zhyo)内容,糖尿病治疗的目标血糖控制目标的变迁首选(shu xun)用药的变迁,http:/http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf,第二页，共三十九页。,欧洲：早期重要(zhngyo)的糖尿病指南,糖尿病患者治疗的总体目标 成人或儿童:*持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间(shjin)*预防和治疗糖尿病及其并发症,*HbA1c6.5%.*治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素.*治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管(xugun)风险.,h
2、ttp:/http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf,Saint Vincent Declaration 1989：无具体降糖指标,A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus.IDF.1999：已有具体的降糖指标,第三页，共三十九页。,北美：早期(zoq)重要的糖尿病指南,20世纪90年代指南：HbA1c作为血糖控制(kngzh)的金标准 二甲双胍此时已被列为首选用药,Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burger
3、s JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.,American Diabetes Association.Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association.Clinical Practice Guidelines.*HbA1c7.0%.*治疗方案：饮食控制(kngzh)、运动、口服药、胰岛素*口服药首选：二甲双胍、磺脲类,第四页，共三十九页。,重要(zhngyo)的糖尿病指南：不断更新,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国
4、(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.,IDF,ADA/EASD,AACE/ACE,CDS,ACP,NICE,第五页，共三十九页。,糖尿病指南(zhnn)不断发展完善,http:/www.idf.org/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf,指南(zhnn)发展：权威、专业、偱证、独立,第六页，共三十九页。,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn
5、u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.,糖尿病治疗的目的一直非常(fichng)明确,改善代谢，降低血糖，控制(kngzh)心血管风险,第七页，共三十九页。,McEwen LN,et al.Diabetes Ca
6、re.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.,心、脑血管疾病是糖尿病患者(hunzh)最主要的死因,TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007,39%死于心、脑血管疾病(jbng),46%死于心、脑血管疾病(jbng),TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002,第八页，共三十九页。,中国(zhn u)2型糖尿病防
7、治指南（2010版）,CDS慢性(mn xng)并发症调查组报告,心血管疾病(jbng)是中国住院糖尿病患者最常见的并发症,第九页，共三十九页。,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.,糖尿病治疗策略改善代谢(dixi)，综合达标,控制心血管风险提高(t go)生活质量延长寿命,第十页，共三十九页。,ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-
8、71.Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.,HbA1c反映长期(chngq)平均血糖,HbA1c,血糖(xutng)三重奏,FPG,PPG,HbA
9、1c是评价血糖(xutng)控制的金标准,第十一页，共三十九页。,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA1c（%）,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.,HbA1c与糖尿病的并发症风险(fngxin)具有显著的相关性,第十二页，共三十九页。,ADA Standards of Medical Care
10、in Diabetes.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.,寻求更优化的HbA1c目标值是各国学会一直努力(n l)的方向,IDF,ADA/EASD,AACE/ACE,CDS,ACP,HbA1c7.0%,NICE,2010版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7.0%,第十三页，共三十九页。,Nathan DM,et al;ADA;EASD.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.,既往众多(zhngdu)
11、研究探寻最佳HbA1c目标值,第十四页，共三十九页。,心血管死亡、非致死(zh s)性心肌梗死和卒中,ADVANCE研究采用的强化(qinghu)降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率,ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.,标准(biozhn)组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%,标准治疗,强化治疗,HR 0.93(0.83-1.06)P=0.28,全因死亡,随访时间(月),2008年ADVANCE研究结果,第十五页，共三十九页。,Action to
12、 Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.,ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升(shngshng)，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）,心血管死亡、非致死(zh s)性心肌梗死和卒中,标准(biozhn)组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%,全因死亡,HR 0.90(0.78-1.04)P=0.16,标准治疗,强化治疗,累积发生率(%),随访时间(年),HR
13、 1.22(1.01-1.46)P=0.04,强化治疗,标准治疗,随访时间(年),2008年ACCORD研究结果,第十六页，共三十九页。,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA1c（%）,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）,血糖(xutng)控制目标HbA1c7.0%,2010年版中国(zhn u)指南推荐：HbA1c7%,第十七页，共三十九页。,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）;Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.,中国指南：HbA1c目标值应在规范(gufn)治疗的基础上作个体化调整,中国(zh
14、n u)CDS2010指南,美国ADA2012指南,第十八页，共三十九页。,糖尿病治疗的目标(mbio)血糖控制目标变迁首选用药的变迁,http:/http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf,主要(zhyo)内容,第十九页，共三十九页。,Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.
15、,糖尿病指南(zhnn)首选用药不断优化二甲双胍始终是首选,第二十页，共三十九页。,二甲(r ji)双胍无效或无法耐受可用磺脲类、-糖苷酶抑制剂,IDF指南(zhnn),2005年IDF指南：确立(qul)二甲双胍首选用药和基础用药的地位,第二十一页，共三十九页。,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）,2010年中国(zhn u)指南,或,或,生活方式(fngsh)干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-
16、糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用,不适合二甲双胍治疗者可选用,第二十二页，共三十九页。,2型糖尿病药物(yow)治疗的首选药物(yow)应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2007年版).中国2型糖尿病防治指南（2010版）,2010年中国指南(zhnn)二甲双胍是所有中国患者首选用药,中国2型糖尿病防治指南(2007年版),首选二甲双胍,超重/肥胖患者（BMI24）,首选以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,非超重患者（BMI24）,第二十三页，共三十九页。,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（2010版）,2010年中国指南治疗路径(ljng)力求达到最佳平衡,患者(hunzh)远期预后,疗效,安全,第二十四页，共三十九页。,血管(xugun),HbA1c上升(shngshng),
