1、临床营养(yngyng)基础,华瑞PN韩跃才,第一页，共五十页。,肠外营养 中心(zhngxn)静脉 周围静脉肠内营养 口服 管饲 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 胃造口,第二页，共五十页。,水糖类(tn li)氨基酸（蛋白质）脂肪电解质微营养素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 磷制剂,静脉(jngmi)营养,第三页，共五十页。,营养(yngyng)支持的对象,对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU 病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根据生化指标，确定能量及蛋白
2、质、脂肪、碳水化合物供给量，特别(tbi)是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。,第四页，共五十页。,营养(yngyng)风险与营养(yngyng)不良的区别,营养风险营养不良营养风险筛查是营养支持的第一步NRS2002：NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。NRS2002内容包括3个方面：营养状况受损评分（03分）；疾病的严重程度(chngd)评分（03分）；年龄评分；在以上评分基础上年龄70岁者加1分；总分为07分。,第五页，共五十页。,NRS2002营养(
3、yngyng)筛查表,第六页，共五十页。,NRS2002,第七页，共五十页。,营养不良评价(pngji),第八页，共五十页。,内脏蛋白(dnbi)测定,第九页，共五十页。,不同(b tn)科室营养不良发生率,第十页，共五十页。,全天能耗(nn ho)计算,基础能量的消耗(BEE)男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W体重(kg)，H身长(cm)，A年龄(a)全天能量消耗BEE活动系数应激系数体温系数活动系数 卧床为1.2，轻度活动为1.3。应激系数 见表3-12体温系数 381.1、391.2、401.3 表3-12
4、不同手术或创伤时应激系数 手术 应激系数 手术 应激系数 外科小手术 1.01.1 复合性损伤 1.6外科大手术 1.11.2 癌症 1.101.45感染(轻度)1.01.2 烧伤(40%)1.852.00骨折 1.201.35 脑外伤(用激素治疗(zhlio)1.6挤压伤 1.151.35,第十一页，共五十页。,TPN 配制(pizh),第十二页，共五十页。,三大(sn d)营养物质,能量(nngling)密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5 左右,葡萄糖,能量密度：4Kcal/g氮源，两性(lingxng)物质，具有缓冲作用PH值：5.6（乐凡命）,氨基酸,能量密度：
5、10Kcal/g能量来源，降低体系的渗透压平均直径：0.25-0.5m，6m时有潜在增加肺动脉栓塞的可能 pH值：8（pH5时脂肪乳的稳定性受到破坏）,脂肪乳,第十三页，共五十页。,TPN组成(z chn),全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉(jngmi)输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,第十四页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-碳水化合物,葡萄糖：首选和主要能量来源
6、14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%）利用(lyng)受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,第十五页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有(jyu)重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,第
7、十六页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油(y yu)（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。,第十七页，共五十页。,评价脂肪乳的主要(zhyo)指标,乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢(dixi)磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,第十八页，共五十页。,渗透压,生理渗透压值 280-310mosmo/LIntralipid 10%300mosm/LIntralipid 20%350mosm/LIntral
8、ipid 30%310mosm/力能 20%273mosm/L力文 20%约350mosm/L-输注时病人耐受性更好，避免(bmin)静脉炎的发生,第十九页，共五十页。,肠内肠外营养临床(ln chun)诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者(hunzh)其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）,第二十页，共五十页。,肠内肠外营养临床(ln chun)诊疗指南-脂肪,4.脂肪乳在P
9、N中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部(f b)大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）,第二十一页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人(chng rn)在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1，此时氨基酸利用最佳。,第二十二页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-
10、谷氨酰胺,在组织(zzh)中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）,渗透压:921mOsmol/L pH:5.46.0,第二十三页，共五十页。,肠内及肠外营养临床(ln chun)诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能(gngnng)失调。胃肠功能(gngnng)衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽：常规(chnggu)用量为
11、2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,第二十四页，共五十页。,肠内及肠外营养(yngyng)临床诊疗指南,RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数(tinsh)，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2009年中华医学会肠内肠外营养(yngyng)分会外科指南,第二十五页，共五十页。,TPN 组成(z chn)水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护(wih)各种酶的活性水份占成人体重的5070，一般成
12、人每日生理需要量为3040ml/kg/d,第二十六页，共五十页。,TPN 组成(z chn)维生素,1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食(jn sh)（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,第二十七页，共五十页。,外科病人能量(nngling)和蛋白质需要量,临床(ln chun)肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床(ln chun)营养支持学组，2007,第二十八页，共五十页。,每日正常(zhngchng)成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐(tujin)营养素摄入量*AIs-适宜摄入量,2000年中国营养(yngyng)学会颁布的中国居民膳食营养(y
13、ngyng)素摄入量参考值。,第二十九页，共五十页。,每日电解质需要量,2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布(bnb)了正常成人营养素摄入量,第三十页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-维生素,1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体(jt)无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,第三十一页，共五十页。,TPN的组成(z chn)-微量元素,安达美,别忘记,第三十二页，共五十页。,现有(xin yu)TPN配方,配方一：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能(l nn)1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。可周围静脉输注，但热氮比和糖脂比不
14、合适,配方(pi fng)二：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心静脉输注，热氮比和糖脂非常合适,第三十三页，共五十页。,TPN的监测(jin c),第三十四页，共五十页。,35,“全合一”是正确(zhngqu)的肠外营养实施方式,Solassol C,Joyeux H,Etco L,et al.New techniques for long-term intravenous feeding:an artificial gut in 75 patients.Ann Surg.1974 Apr;179(4):519-22.,第三十五页，共
15、五十页。,36,“全合一”的特性(txng)和优势,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995,提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症,减少污染机会，降低导管感染的风险,减少血栓和静脉炎的形成,较少的并发症、治疗费用,缩短病人的住院时间,第三十六页，共五十页。,37,单营养素输注不全,Hamilton-Farrell MR,Hanson GC.Assisted ventilation.3.General care of the ventilated patient in the intensive
16、care unit.Thorax.1990 Dec;45(12):962-9.,第三十七页，共五十页。,38,黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础(jch)与临床杂志.2009;16(12):953-5.Abunnaja S,Cuviello A,Sanchez JA.Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period:state of the art.Nutrients.2013 Feb 21;5(2):608-23.Menne R,Adolph M,Brock E,et al.Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit:three-compartment bag system vs multibottle system.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2008 Nov-Dec;32(6):606-12.,序贯输注,串输,将各营养素按先后顺序分别(fnbi)单独输注,将葡萄糖、脂
