1、肺小结节的诊疗(zhnlio)体会,朱坤寿 主任医师福建省肿瘤医院胸外科2014年8月,第一页，共七十九页。,肺癌的多学科(xuk)诊疗,第二页，共七十九页。,证实影像学诊断；进一步指导(zhdo)影像学认识,第三页，共七十九页。,肺结节(ji ji)的CT演变史,3 cm,3cm,第四页，共七十九页。,肺小结节的定义(dngy)、要点,第五页，共七十九页。,肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述(chnsh)肺腺癌的诊疗,第六页，共七十九页。,肺腺癌(xin i)的演变史,第七页，共七十九页。,第八页，共七十九页。,第九页，共七十九页。,浸润(jnrn)前病变Pre-invasive Lesion
2、(PL),PL包括非特异性腺样增生(zngshng)（atypical adenomatous hyperplasia,AAH原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ,AIS）,第十页，共七十九页。,微小(wixio)浸润性腺癌,Minimally Invasive Adenocarcinoma,MIA,第十一页，共七十九页。,浸润性腺癌(xin i)Invasive Adenocarcinoma,IA,包括以前(yqin)使用的非黏液性支气管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma),第十二页，共七十九页。,浸润性腺癌(xin i)变异
3、型 Variants of Invasive Adenocarcinoma,V.I.A,包括(boku)以前使用的黏液性支气管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma),第十三页，共七十九页。,微小(wixio)浸润性腺癌（MIA）,浸润前病变(bngbin)（PL），包括:非特异性腺样增生（AAH）原位癌（AIS）,浸润性腺癌(xin i)（IA）,进展 PROGRESSING,第十四页，共七十九页。,非特异性腺样增生的病理(bngl)表现,细胞(xbo)聚集，核深染，偶见巨核无核分裂相,第十五页，共七十九页。,68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）
4、圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界(binji)清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长,第十六页，共七十九页。,非特异性腺(xngxin)样增生,第十七页，共七十九页。,非特异性腺(xngxin)样增生（AAH）,第十八页，共七十九页。,原位癌的病理(bngl)表现,细胞聚集(jj)，核深染，核更大可见核分裂相,第十九页，共七十九页。,原位癌（AIS）-箭头所示为腺癌(xin i)细胞,第二十页，共七十九页。,浸润(jnrn)前病变（PL）摘自2014年第3版NCCN指南,包括非特异性腺样增生及原位癌；不排除(pich)良性可能；可以随访
5、、亦可手术；不会快速进展为浸润性腺癌（IA）；有充分的术前观察时间。,第二十一页，共七十九页。,微小(wixio)浸润性腺癌（MIA）,介于浸润前病变与浸润性腺癌之间；可迅速进展为浸润性腺癌；手术预后与原位腺癌相当；MIA、IA与VIA治疗上均需及时(jsh)手术切除，方式以VATS为主；,第二十二页，共七十九页。,I期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存(shngcn)的影响（广岛大学附属医院胸外科Tsutani等）,第二十三页，共七十九页。,不同浸润(jnrn)深度与生存的关系,浸润深度(shnd)5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6%浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发
6、生存率-70.6%浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%,第二十四页，共七十九页。,准确诊断(zhndun)微小浸润性腺癌（MIA）有十分重要的临床意义,第二十五页，共七十九页。,如何(rh)区分PL与MIA？,第二十六页，共七十九页。,术前影像学判别(pnbi)至关重要！,第二十七页，共七十九页。,如何应用(yngyng)高分辨率CT(HRCT)准确诊断MIA？,第二十八页，共七十九页。,2014年2月上海复旦大学与上海交大胸科医院Zhang Yu等在Lung Cancer(肺癌)杂志(zzh)上发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT在早期肺腺癌中微小浸润性腺癌的鉴别诊断的作用
7、与优势。Zhang Yu et al.High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma.Lung cancer(2014),学术前沿,第二十九页，共七十九页。,第三十页，共七十九页。,肺微小浸润性腺癌(xin i)(MIA)及浸润前病变(PL)的高分辨率CT(HRCT)形态学特征,第三十一页，共七十九页。,倾向(qngxing)于MIA诊断的影像学特征,第三十二页，共七十九页。,特征(tzhng)-小结节形状：,分叶状、不规则,第三十三页，共七十九页。,
8、结节呈不规则状，病理证实为“微小(wixio)浸润性腺癌”,第三十四页，共七十九页。,病理(bngl)证实为MIA,第三十五页，共七十九页。,特征(tzhng)-肿瘤边缘：,毛刺(moc)、放射状,第三十六页，共七十九页。,结节(ji ji)带有毛刺，病理证实为MIA,第三十七页，共七十九页。,CT所示结节周围(zhuwi)可见毛刺，病理证实为MIA,第三十八页，共七十九页。,特征(tzhng)-结节内结构：,纯磨玻璃(b l)样变 PL混合性磨玻璃样变 MIA,第三十九页，共七十九页。,重要(zhngyo)概念,第四十页，共七十九页。,在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中
9、的血管仍然(rngrn)清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。,磨玻璃(b l)样病变（Ground Glass Opacity,GGO）,第四十一页，共七十九页。,GGO的病理(bngl)基础,肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成(guchng)对比所致。,第四十二页，共七十九页。,(1)纯磨玻璃(b l)样变，pure GGO;(2)混合性磨玻璃样变，mixed GGO,第四十三页，共七十九
10、页。,纯GGO-原位腺癌(xin i)（AIS）,27岁，女性(nxng)，右上肺；原位腺癌，直径7 mm，椭圆形结节，纯GGO，边界清楚，无分叶；病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润征象”,第四十四页，共七十九页。,PL，原位腺癌(xin i)（AIS）,第四十五页，共七十九页。,结节内结构密度(md)不均匀，为mGGO（箭头所示）,病理为MIA,第四十六页，共七十九页。,特征(tzhng)-结节直径,MIA，10 mm居多(jdu)；PL，多 10 mm,第四十七页，共七十九页。,特征-瘤体实性结构直径(结节成分(chng fn)不均一时),MIA，6 mm居多(jdu)；PL，多 5
11、mm,第四十八页，共七十九页。,特征(tzhng)-肺静脉异常,肺小静脉扩张(kuzhng)或僵硬 原因是肺静脉管壁增厚、僵硬（显微镜下可见）,第四十九页，共七十九页。,mGGO（箭头(jintu)）病理为MIA,第五十页，共七十九页。,肺静脉僵硬(jingyng)、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA,第五十一页，共七十九页。,异常肺静脉影，白色箭头所示肺静脉僵硬；病理(bngl)证实为“MIA”,第五十二页，共七十九页。,特征(tzhng)-含气支气管征,第五十三页，共七十九页。,62岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性GGO，直径15
12、mm 白色箭头所示含气支气管征（左上、下图）病理为MIA，黑色线圈(xinqun)示“小支气管扩张”（右图，黑色线圈(xinqun)所示）,第五十四页，共七十九页。,白色箭头所示含气支气管征；黑色箭头所示胸膜皱缩(zhu su)征病理为MIA,第五十五页，共七十九页。,特征(tzhng)-胸膜皱缩,第五十六页，共七十九页。,病理(bngl)证实为MIA,第五十七页，共七十九页。,病理(bngl)为MIA,第五十八页，共七十九页。,特征-瘤体实心(shxn)组分的CT值,第五十九页，共七十九页。,mGGO中实心组分的CT值决定(judng)了结节的性质：CT值越高（-194.7130.9 HU）
13、，MIA的可能性越大！,第六十页，共七十九页。,多变量回归分析显示：mGGO的实心组分CT值是MIA的独立危险(wixin)因子。,第六十一页，共七十九页。,小结(xioji),第六十二页，共七十九页。,HRCT提示(tsh)为“MIA”的特征,结节有分叶、不规则边缘(binyun)毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大,第六十三页，共七十九页。,HRCT认知(rn zh)实战,第六十四页，共七十九页。,病例(bngl)（一）,第六十五页，共七十九页。,6 个月,1 年,3 年,4 年,4年半,1例从pGGO发
14、展(fzhn)到浸润性腺癌的随访5年的CT资料，最终病理为浸润性腺癌,第六十六页，共七十九页。,病例(bngl)（二）,第六十七页，共七十九页。,本治疗组于2014年4月14日手术病例患者，女，50岁术前检查发现(fxin)右上肺GGO，当时疑为AAH，未予以处理，建议随访术后证实为MIA,第六十八页，共七十九页。,随访(su fn)所见（2012.32014.4）,2012年3月CT所见（图A），提示GGO密度(md)不均匀，有含气支气管征（白色箭头所示）2013年8月HRCT所见（图B），结节密度不均匀，可见异常肺静脉征及胸膜皱缩征，该时期CT提示MIA可能性大；2014年4月HRCT所见
15、，疾病进一步进展，可见结节形状不规则（图C）、密度不均匀/为mGGO结构(图C-F)、可见异常肺静脉征（图D，黑色箭头）、含气支气管征（图F，白色箭头）mGGO实心组分的CT值为“-186 HU”,第六十九页，共七十九页。,2012年3月,2013年8月,2014年4月,A,B,C,D,E,F,2014年4月,2014年4月,2014年4月,第七十页，共七十九页。,2014年第3版NCCN指南关于肺癌(fi i)手术治疗,第七十一页，共七十九页。,以VATS为首选的手术方式；肺叶切除+系统性淋巴结清扫（首选）肺段切除（次选）楔形切除（次次选）肿瘤切缘2 cm;并对N1及N2站淋 巴结(b ji
16、e)进行采样活检（肺段或楔形切除）,治疗(zhlio),第七十二页，共七十九页。,2014年第3版nccn指南(zhnn)推荐以下情形首选肺段切除,第七十三页，共七十九页。,肺段切除术（Segmentectomy）,肺功能不良或存在行肺叶切除的禁忌症 2 cm的周围型结节并存在下列(xili)情况之一：AIS病变HRCT可见 50%的GGO表现影像学随访显示为长瘤体倍增时间-400天,第七十四页，共七十九页。,视频(shpn)分享,第七十五页，共七十九页。,左肺上叶切除(qich)+系统性淋巴结清扫,第七十六页，共七十九页。,病例(bngl)资料,VATS左上肺叶(fiy)切除术,第七十七页，共七十九页。,谢谢(xi xie)！,第七十八页，共七十九页。,内容(nirng)总结,肺小结节的诊疗体会。治疗以手术为主，术式VATS为主。肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述肺腺癌的诊疗。包括以前使用的非黏液性支气管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)。包括以前使用的黏液性支气管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcino
