1、肺癌(fi i)的诊治,北京大学第一医院,第一页，共七十二页。,肺癌(fi i)的诊断,临床(ln chun)症状影像学检查肿瘤标记物检测支气管镜检查细胞学和组织学检查,第二页，共七十二页。,临床(ln chun)症状,原发肿瘤相关的症状：咳嗽、痰中带血、呼吸困难肿瘤在胸内播散的症状：声嘶、Horner综合症、胸痛(xin tn)、上腔静脉综合症肿瘤远处转移的症状（1/3）：锁骨上淋巴结无痛性肿大、骨痛、脑副肿瘤综合征：与原发肿瘤大小无关，内分泌、骨关节、神经系统,第三页，共七十二页。,肺癌(fi i)的影像学表现-外周型,斑片影、结节影、肿块影、可有钙化和空洞、磨玻璃影特点：圆形或类圆形，有
2、分叶，边缘不规则（有毛刺，或称放射冠），胸膜尾样征，可有血管进入，有时形状类似肺炎，在段或段以下的肿瘤可见支气管黏液栓钙化：CT显示有6-10%的肺癌(fi i)有钙化，表现为无固定形状或云状钙化，偏心空洞：厚壁偏心、内壁不平、可有液平、壁厚8mm磨玻璃影、支气管气影和空泡征：BAC、腺癌,第四页，共七十二页。,A,B,鳞癌：A-有分叶，B-有胸膜(xingm)尾征,第五页，共七十二页。,肺癌：边缘(binyun)有毛刺（放射冠）,第六页，共七十二页。,HRCT显示临近(ln jn)血管变形，有胸膜尾征,第七页，共七十二页。,肺癌的影像学表现(bioxin)-中心型,直接征象支气管壁增厚、狭窄
3、(xizhi)、中断肺门增大间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引起限局性肺气肿阻塞性肺炎肺不张,第八页，共七十二页。,左肺上叶不张未分化(fnhu)癌,第九页，共七十二页。,右肺癌(fi i)：反“S”征,第十页，共七十二页。,右上肺鳞癌伴右上肺不张,反“S”征,第十一页，共七十二页。,肺癌(fi i)：左上叶肺萎陷，有支气管气影,第十二页，共七十二页。,肺癌：左上叶肺萎陷，扩张(kuzhng)的支气管中充满液体。,第十三页，共七十二页。,肿瘤(zhngli)标志物,癌胚抗原（CEA）：腺癌时升高肿瘤相关糖脂及糖蛋白，细胞膜蛋白翻译后修饰异常形成的抗原神经元特异性烯醇化酶（NSE）：SCLC阳
4、性率65%100%CYFRA21-1（细胞角蛋白 19片段）：鳞癌升高组织多肽(du ti)特异性抗原（TPS）：与病理类型无关，敏感性高表皮生长因子受体（EGFR）组织细胞肿瘤标志血管内皮生长因子(VEGF),第十四页，共七十二页。,支气管镜检查：中心型肺癌阳性率高支气管内超声：外周孤立结节诊断、肿瘤分期电磁导航支气管镜：外周孤立病灶自发(zf)荧光和窄谱成像支气管镜检查：早期诊断共聚焦支气管镜,支气管镜检查(jinch),第十五页，共七十二页。,细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗(zhlio)的依据痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80%支气管分泌物或灌洗/冲洗液胸水和其他体液TBNA
5、或EBUS引导TBNA,细胞学检查(jinch),第十六页，共七十二页。,活体(hu t)组织检查,对确诊和分型有决定意义经支气管镜B超或CT引导(yndo)下经皮肺活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检开胸肺活检,第十七页，共七十二页。,*为IASLC推荐新分期中增加的内容(nirng)；*为IASLC推荐新分期中修订的内容；#为第六版分其中删除的内容,原发肿瘤(zhngli)T,第十八页，共七十二页。,远处(yun ch)转移（M）,*为IASLC推荐新分期中增加的内容(nirng)；*为IASLC推荐新分期中修订的内容,第十九页，共七十二页。,TNM Staging,第二十页，共七十二页。,
6、TNM Staging,第二十一页，共七十二页。,肺癌(fi i)的治疗,外科手术治疗(zhlio)内科治疗：化疗和靶向治疗放疗中医中药,第二十二页，共七十二页。,晚期非小细胞肺癌(fi i)的治疗,一线(yxin)治疗：化疗靶向治疗维持治疗二线治疗,第二十三页，共七十二页。,死亡风险(fngxin)下降27%，1年存活率增加10%,支持治疗加化疗与单纯(dnchn)支持治疗生存曲线,BMJ 1995；311:899-909,第二十四页，共七十二页。,化疗(hu lio)在晚期NSCLC一线治疗地位的确立,汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者(hunzh)的荟萃分析显示：化疗有显著
7、生存获益，HR=0.77，p 0.0001；MST 增加1.5个月；1年生存率提高9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25,第二十五页，共七十二页。,晚期非小细胞肺癌(fi i)的治疗：一线化疗,所用药物：铂类、第三代化疗药（诺维本、紫杉(z shn)类、吉西他滨）、新化疗药物（培美曲赛）方案：以铂类为基础的两药方案。,第二十六页，共七十二页。,ECOG 1594,试验结果：健择/顺铂方案的TTP时间(shjin)显著长于其他方案,Schiller et al.N Engl J Med
8、.2002;346:92-98.,第二十七页，共七十二页。,ECOG 1594研究显示三代化疗药物的疗效(lioxio)不受组织学类型的影响，健择的TTP最长,WCLC 2009-Tien Hoang,et al.Abstract#PD6.4.1.,第二十八页，共七十二页。,JMDB 研究证明(zhngmng)：OS的前瞻性结果显示力比泰/顺铂 治疗 非鳞癌 优于健择/顺铂,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.VOLUME 26 NUMBER 21 JULY 20 2008,p=0.005,第二十九页，共七十二页。,JMDB 研究(ynji)证明：健择对非鳞癌和鳞
9、癌的疗效等同,Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,第三十页，共七十二页。,有EGFR基因突变(j yn t bin)的患者,靶向治疗(zhlio)或化疗？,第三十一页，共七十二页。,First Line EGFR TKI therapy in advanced NSCLC,*by clinical features(smoking status,Histology)*EGFR+=presence of activating EGFR mutation,第三十二页，共七十二页。,EGFR基因突变在不同(b tn)种族中的发生率
10、,Zhang XZ and Chang A.JMG 2007.,第三十三页，共七十二页。,亚裔不/少吸烟(x yn)+腺癌的EGFR突变率 60%,第三十四页，共七十二页。,用于EGFR突变患者的临床(ln chun)研究,第三十五页，共七十二页。,维持(wich)治疗：NSCLC新的治疗模式,第三十六页，共七十二页。,维持治疗(zhlio)的两种模式,第三十七页，共七十二页。,晚期(wnq)NSCLC的维持治疗,持续维持治疗(Continuation maintenance):是指完成一线(yxin)治疗4-6周期后疾病无进展，使用至少原方案中的一种药物持续继续治疗转换维持治疗(Switch
11、 maintenance):初始治疗4-6周期后疾病未进展，选择原方案以外的另一种药物继续治疗,A+B,A+B,A+B,A+B,DCR,B,B,B,B,Until PD,.,A+B,A+B,A+B,A+B,DCR,C,C,C,C,Until PD,.,第三十八页，共七十二页。,肺癌维持(wich)治疗的药物,化疗药：培美曲赛等小分子(fnz)靶向药物：吉非替尼和厄洛替尼单抗类：西妥昔单抗、贝伐珠单抗,第三十九页，共七十二页。,临床(ln chun)结果,化疗(hu lio)类：JMEN、Paramount等小分子靶向药物：SATURN、INFORM等联合类：AVAPERL,第四十页，共七十二页
12、。,第四十一页，共七十二页。,第四十二页，共七十二页。,第四十三页，共七十二页。,第四十四页，共七十二页。,第四十五页，共七十二页。,第四十六页，共七十二页。,第四十七页，共七十二页。,第四十八页，共七十二页。,第四十九页，共七十二页。,第五十页，共七十二页。,第五十一页，共七十二页。,第五十二页，共七十二页。,第五十三页，共七十二页。,第五十四页，共七十二页。,AVAPERL 研究(ynji)设计*,CR,完全缓解;PD,疾病进展;PR,部分缓解;q3w,每3周;RECIST,实体瘤疗效评价标准;SD,标准差.*随机、开放(kifng)、III期研究;b贝伐珠单抗剂量=7.5 mg/kg;培
13、美曲塞剂量=500 mg/m2;顺铂剂量=75 mg/m2.RECIST-相关终点的评价自诱导前阶段起,N=253例,2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA,第五十五页，共七十二页。,研究(ynji)终点,主要终点：无进展生存期(PFS)次要终点：总生存期(OS)：本研究没有足够的效力以检测OS的统计学差异(chy)客观缓解率(ORR)(RECIST 1.0)疾病控制率(DCR)缓解持续时间疾病控制持续时间安全性(NCI CTC 3.0)生活质量(QLQ-C30 与 QLQ-LC13),2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34
14、LBA,第五十六页，共七十二页。,自诱导(yudo)阶段的PFSa,2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA,第五十七页，共七十二页。,自诱导(yudo)阶段的OSa,2011 ECCO,Barlesi,eta l.Abstract.34LBA,第五十八页，共七十二页。,非小细胞肺癌的二线(r xin)治疗,化疗(hu lio)：多西他赛、培美曲赛靶向治疗：吉非替尼、厄洛替尼,第五十九页，共七十二页。,第六十页，共七十二页。,第六十一页，共七十二页。,第六十二页，共七十二页。,第六十三页，共七十二页。,INTEREST 研究(ynji),amodified
15、Hochberg procedure applied to control for multiple testingCT,chemotherapy;PS,performance status;EGFR,epidermal growth factor receptor,PatientsAge 18 years Life expectancy 8 weeksProgressive or recurrent disease following CTConsidered candidates for further CT with docetaxel1 or 2 CT regimens(1 plati
16、num)PS 0-2,Primary Overall Survival(co-primary analysesa of non-inferiority in all patients and superiority in patients with high EGFR gene copy number)Secondary Progression-free survival Objective response rate Quality of life Disease related symptoms Safety and tolerabilityExploratory Biomarkers,Endpoints,JY Douillard and ES Kim et al.WCLC 2007,第六十四页，共七十二页。,Overall survival in overall PP population,96%of historical docetaxel advantage over BSC from TAX-317 retained by gefitinib(96%CI:52%,129%)
