1、宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科(wik)李永利,胆石症诊治(zhnzh),第一页，共五十四页。,胆石症发生(fshng)部位,胆管(dngun)或胆囊产生结石而引起的腹痛、黄疸、发热等症状的疾病，称为胆石症。按结石发生的部位可分为；胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石。其中以胆囊结石最多，占全部结石的50%以上,第二页，共五十四页。,胆石症,概述(i sh):胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)宝鸡地区属胆石症高发地区以宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科为例2011年度科室共收胆石症患者1362例。占我院普通外科专业（胃肠甲状腺外科1156人、肝胆胰脾外科1885人、肛肠科750人、肿瘤外科
2、684人）患者数量的30.5%。,第三页，共五十四页。,胆固醇结石:以胆固醇为主,含量(hnling)占80%以上 胆色素结石:含胆色素为主 混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐,胆石按其成分可分为(fn wi)三类:,第四页，共五十四页。,胆石症的成因(chngyn),如果把胆道系统比喻河流，那么结石就可比喻为 河流中沉积的泥沙”。各种原因(yunyn)导致水流减慢或堵塞均是胆石症形成的原因(yunyn)。胆汁成分的异常改变 胆汁停滞 胆道感染都可能是胆结石形成的主要成因。,第五页，共五十四页。,胆囊结石,概述:胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性(nxng)常见，
3、男女之比约1:3年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等,第六页，共五十四页。,诊断：症状、体征、病史 B超首选 MRCP最重要 CT在肝内胆管结石合并肝叶萎缩上有优势 口服胆囊(dnnng)造影、腹平片已不太使用。,第七页，共五十四页。,临床表现:无症状胆囊结石（20-40%）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力(qin l)收缩绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染称为“白胆汁”,
4、第八页，共五十四页。,Merissa综合征：胆囊(dnnng)管与胆总管平行是解剖学基础持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸其他：小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石进入胆总管结石：a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎长期结石压迫胆囊、十二指肠胆囊十二指肠瘘结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻结石及炎症反复刺激诱发胆囊癌变,第九页，共五十四页。,胆囊结石治疗(zhlio),首选手术(shush)胆囊切除：腹腔镜（经脐单孔）、开腹 胆囊大部分切除、小切口胆囊切除 保胆取石 胆囊造瘘 经皮经肝胆囊穿刺引流,第十页，共五十四页。,治疗：胆
5、囊切除首选 效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：口服胆囊造影不显影结石直径2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者上腹部手术时发现的胆囊结石；上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。发现十年(sh nin)以上的胆囊结石合并胆囊息肉的胆囊结石长期野外工作的胆囊结石非成年人的胆囊结石,第十一页，共五十四页。,胆囊切除时有下列情况要探查(tn ch)总胆管术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰
6、腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒,第十二页，共五十四页。,腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic cholecystectomy,LC)优点：创伤(chungshng)小，痛苦轻，恢复快，切口瘢痕小 随着手术技巧的提高，适应症逐渐扩展 禁忌症：疑有胆囊癌变者怀疑胆总管有病变而腹腔镜胆总管探查不能解决问题腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔黏连严重合并妊娠有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全,第十三页，共五十四页。,已成为治疗胆
7、囊结石的金标准(biozhn)随着手术技巧娴熟、手术器械完善、越来越体现出微创性、美容等效果四孔法、三孔法、两孔法、经脐单孔法,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,第十四页，共五十四页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,第十五页，共五十四页。,其他治疗方法体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸等肝毒性(d xn)、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发消炎利胆：胆石利通片、消炎利胆片、茵陈、适合胆汁淤积、泥沙样结石,第十六页，共五十四页。,胆管(dngun)结石,结石来源 原发性胆管结石（胆管内形成(xngchng)结石）-胆色素结石、混合结石
8、继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石发生部位 肝外胆管-多位于胆总管下端肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见,第十七页，共五十四页。,肝外胆管(dngun)结石,病理 胆管梗阻 继发感染 梗阻并感染 胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性(jxng)、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎,第十八页，共五十四页。,临床表现 取决于有无梗阻与感染；平时(pngsh)无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）（1）腹痛：部位：右上腹、剑下疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射消化道症状：恶心、呕吐,第十九页，共五十四页。,（2）
9、寒战高热：胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染（3）黄疸(hungdn)：胆管梗阻后即可出现黄疸梗阻为部分性或间歇性黄疸轻、波动性完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深胆囊功能良好48-72小时出现黄疸胆囊切除或有严重病变8-24小时可出现黄疸（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波动性、间歇性）,第二十页，共五十四页。,体格检查：剑突和右上腹有深压痛 腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊(dnnng)肿大被触及触痛（胆管内压力过高、感染严重胆管内胆汁外渗、胆总管壁坏死）,第二十一页，共五十四页。,实验室检查：白细胞计数 中性粒细胞升高血清胆红素，1分钟胆红素比值升高血
10、清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少(jinsho)影象学检查：B超、PTC、ERCP、CT,第二十二页，共五十四页。,诊断：有典型Charcot 三联症,可诊断 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌 治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁(dnzh)引流通畅,第二十三页，共五十四页。,手术方法一 胆总管切开取石T管引流术 a开腹 b腹腔镜下 胆总管切开取石不放置T管引流 结石必须取尽 a 直接一期缝合（Oddis括约肌功能良好）b 一期缝合放置内支撑管 适合单纯胆管(dngun)结石、胆管(
11、dngun)上下通畅无狭窄或其他病变 胆囊一般一并切除 必须备有胆道镜 胆道碎石仪的使用降低了结石残留率,第二十四页，共五十四页。,胆道T管引流注意事项：手术(shush)中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管,第二十五页，共五十四页。,拔T管注意事项拔管前应常规造影造影后T管开放24小时(xiosh)硅胶管尽量不做T管使用长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间拔管切忌粗暴有残留结石，保留T
12、管6-8周，纤维胆道镜取石,第二十六页，共五十四页。,第二十七页，共五十四页。,手术(shush)必须要的设备,第二十八页，共五十四页。,第二十九页，共五十四页。,二 胆肠吻合术 适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄(xizhi)等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄(xizhi)结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊胆肠Roux-en-Y为经典术式,第三十页，共五十四页。,三 经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌已行Billroth II式胃肠吻合有出血倾向，凝血功能(gngnng)障碍者近期有胰腺炎发生乳头区及附近有十二指肠息室胆管内结石数超过
13、5个，结石大于1cm或狭窄段过长者,第三十一页，共五十四页。,ERCP+EST,第三十二页，共五十四页。,四 经胆囊管行胆总管结石取石术 胆囊管扩张明显 胆总管结石小五 保守治疗(zhlio)胆总管泥沙样结石 解痉 促进胆汁排泄 有可能引起胰腺炎,第三十三页，共五十四页。,围手术期处理：胆管结石宜行择期手术合并感染抗生素等控制感染感染不能控制，病情继续恶化及时手术老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗最佳状态(zhungti)手术水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素黄疸、凝血机制障碍维生素K曾经有胆源性休克病史者广谱抗生素和激素,第三十四页，共五十四页。,手术(shush)后注
14、意水、电解质和酸碱平衡保证T管引流通畅合理使用抗生素适当的营养支持维持心肺重要脏器功能，防止并发症,第三十五页，共五十四页。,肝内胆管(dngun)结石（hepatolithiasis),病因病理 病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 结石部位：弥漫存在(cnzi)肝内胆管系统可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶,第三十六页，共五十四页。,肝内胆管(dngun)结石,第三十七页，共五十四页。,病理：肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎肝胆管癌：
15、胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激(cj)癌变,第三十八页，共五十四页。,临床表现合并肝外胆管结石表现与肝外胆管结石相似(xin s)未合并肝外胆管结石多年无症状；肝区、胸背-胀痛不适发生梗阻、继发感染寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期-黄疸,第三十九页，共五十四页。,并发感染-胆源性肝脓肿-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-胆管支气管瘘-咳吐黄色味苦的胆汁样痰液胆汁性肝硬化门脉高压症病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦(xioshu)，50岁以上胆管癌可能性 体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛,第四十页，共五十四页。,诊断“静止期”易误诊为肝炎
16、、胃病 B超、PTC、MRI CT对确定诊断有重要意义肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石(jish)影左右肝管或肝内某部分胆管不显影左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张,第四十一页，共五十四页。,治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗 原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露(xinl)1-2级肝管直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石、肝断面切开胆管、肝实质切开胆管处置管冲洗,第四十二页，共五十四页。,胆肠内引流(ynli)高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净有利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管狭窄段长，管壁增厚者应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年去除肝内感染病灶：肝部分切除,第四十三页，共五十四页。,中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用 残石处理：术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维(xinw
