1、胆囊炎,第一页，共六十页。,胆囊(dnnng)的解剖,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位(bwi)。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,第二页，共六十页。,解剖(jipu)概要,一、胆囊(dnnng)位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈,第三页，共六十页。,应用(yngyng)解剖,1.胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分:Glisson鞘 2.肝总管(zn un)3.胆总管 4.胆囊三角（Calot三角区）,第四页，共六
2、十页。,5.血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊(dnnng)动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。6.Hartmann袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，调节胆汁进出胆囊。,第五页，共六十页。,第六页，共六十页。,第七页，共六十页。,第八页，共六十页。,急性(jxng)胆囊炎（acute cholecystitis）,第九页，共六十页。,急性(jxng)胆囊炎 acute cholecystitis,急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位其中(qzhng)胆囊结石所致约占92%96%又称
3、急性结石性胆囊炎,第十页，共六十页。,一、病因(bngyn),1.胆囊管梗阻2.细菌侵入3.创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性(jxng)炎症。,第十一页，共六十页。,二、病理(bngl),分型 1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊(dnnng)穿孔,第十二页，共六十页。,胆囊(dnnng)肿大、粘膜水肿；囊壁增厚、血管扩张；血供障碍、胆囊坏死；囊壁纤维组织化、萎缩。,二、病理(bngl),第十三页，共六十页。,二、病理(bngl),胆囊(dnnng)肿大粘膜水肿,囊壁增厚血管(xugun)扩张,血供障碍胆囊坏死,囊壁纤维化 萎缩。,第十四页，共六十
4、页。,三、临床表现,1.见肥胖、中年以上、经产妇；2.右上腹绞痛，放散痛；3.恶心、呕吐、厌食；4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；5.Murphy氏征阳性(yngxng)；6.体温升高，有腹膜炎存在；7.血白细胞升高；8.BUS；,第十五页，共六十页。,实验室检查(jinch),血清(xuqng)转氨酶白细胞碱性磷酸酶血清胆红素淀粉酶,第十六页，共六十页。,四、特殊(tsh)检查：,1、超声检查2、放射学检查：腹部(f b)平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。,第十七页，共六十页。,3、经皮肝穿刺胆管(dngun)造影（percutaneous transhepatic cholangiogra
5、phy，PTC）4、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)5、CT 6、MRI,第十八页，共六十页。,7、术中、术后胆管造影8、核素扫描(somio)捡查9、胆道镜捡查10、十二指肠引流,第十九页，共六十页。,五、鉴别(jinbi)诊断,1、急性阑尾炎2、右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)4、急性胰腺炎5、肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎,第二十页，共六十页。,六、治疗(zhlio),1.非手术治疗：2.手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效(wxio)者3.手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。,第二
6、十一页，共六十页。,第二十二页，共六十页。,第二十三页，共六十页。,课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性(yngxng)。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。,第二十四页，共六十页。,慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果(ji gu)，90%的病人合并胆囊结石。,第二十五页，共六十页。,临床表现：病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部(bi b)隐痛。,第二十六页，共六十页。,诊断：B
7、超，口服胆囊造影剂 静脉(jngmi)胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。,第二十七页，共六十页。,治疗：伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查(jinch)胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。,第二十八页，共六十页。,急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）急性胆管炎和AOSC是同一疾病(jbng)的不同阶段，AOST为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。,第二十九页，共
8、六十页。,一、病因(bngyn),胆管结石（80%），胆道蛔虫(huchng)（20%）胆管狭窄 胆管手术 胆总管探查 胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎 T管造影 PTC,第三十页，共六十页。,第三十一页，共六十页。,二、病理(bngl),胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；肝内、肝外胆管梗阻；梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症胆管扩张、管壁增厚、充血(chngxu)水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。,第三十二页，共六十页。,肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。胆血反流、细菌可在外周血中出现。1.96Kpa(20cmH2
9、O)时，就有发生(fshng)胆血反流的可能。,第三十三页，共六十页。,三、临床表现,1、胆道疾病及手术史；2、发病(f bng)急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸）；3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，Reynolds五联征（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；4、右上腹压痛；,第三十四页，共六十页。,三、临床表现,5、腹膜刺激征；6、胆囊肿大；7、白细胞升高(shn o)、血小板降低、凝血酶原时间延长；8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、脱水酸中毒；9、B超检查：肝内、外胆管扩张10、CT,第三十五页，共六十页。,四、诊断(zhndun),
10、根据典型临床表现：五联征 实验室及影像学检查(jinch)体温、脉搏 白细胞,第三十六页，共六十页。,五、治疗(zhlio),1、紧急手术解除胆道梗阻并引流(ynli)，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。,第三十七页，共六十页。,2、非手术治疗：扩容（恢复血容量）；纠酸、纠正水电解质紊乱(wnlun)；抗生素；对症治疗（降温、镇静、吸氧）。,第三十八页，共六十页。,3、手术治疗：PTCDENAD（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查(tn ch)术，胆总管减压T管引流术。,第三十九页，共六十页。,PTCD手术指征急性(jxng)胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿
11、孔非手术治疗12天无效手术时机：发作72小时之内,第四十页，共六十页。,术后护理：T型管观察，T型管保留时间(shjin)，T型管拔除时规则等。,第四十一页，共六十页。,4、中西医结合(jih)治疗,1.柴胡汤加减：清热解毒，理气(lq)活血，通理攻下。柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各30克。,第四十二页，共六十页。,2.管饲：33%硫酸镁60ml/首次(shu c)，20ml/次3次/d 或肌注10-20ml，3次/d。,第四十三页，共六十页。,3.阿托品0.5mg肌肉注射3次/d以持续(chx)扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色变为含
12、黄色胆汁，说明引流成功。,第四十四页，共六十页。,尸检病例报告：1978年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现(fxin)胆道结石梗阻而并发AOSC(acute obstructive suppurative cholangitis),由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门V、肝V、下腔V、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。,第四十五页，共六十页。,进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘P途径而来，并可进入大循环(xnhun)而到全身。,第四十六页，共六十页。,尸检病例报告：川医手术确诊1000例AOSC近一半无休克也无意识障碍。对该院AOSC死亡尸检61例报道，肝脓
13、肿52例占85.2%，其中(qzhng)多个脓肿占84.6%破溃占90.4%，而术前确诊仅7例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。,第四十七页，共六十页。,胆道蛔虫(huchng)症：,胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内所导致(dozh)的一系列临床症状及肝胆系统的一系列病理变化。,第四十八页，共六十页。,（一）、病因(bngyn),蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及Oddis括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔(zun kn)的习性，因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。,第四十九页，共六十页。,
14、第五十页，共六十页。,（二）、病理(bngl),蛔虫钻入胆道时，可引起Oddis括约肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。较多严重的并发症，胆道的梗阻(gngz)及感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。,第五十一页，共六十页。,（三）、临床表现及诊断(zhndun),胆道蛔虫主要(zhyo)多见于儿童及青少年，可分为两期：1、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主，呈“钻顶样痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫
15、。疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓解。,第五十二页，共六十页。,2、胆道感染期：发病(f bng)后48小时以上如未能得到缓解时，病人会出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。,第五十三页，共六十页。,（四）、影像(yn xin)检查,胆道造影可见胆道内有蛔虫影，B超检查可见胆管有轻度或中度(zhn d)扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。,第五十四页，共六十页。,（五）、治疗(zhl
16、io),1、保守治疗：解痉止痛；阿托品、654-2、普鲁笨辛等解痉止痛药物。药物驱虫：驱蛔灵及中药(zhngyo)利胆排虫制剂等，使驱虫和利胆两方面同时发挥作用。,第五十五页，共六十页。,2、内窥镜治疗：当胆道蛔虫急性发作时，可通过十二指肠进行检查治疗。如虫体尚未完全进入胆道，可用取物钳将虫体取出使病人得到缓解。如虫体已完全进入胆道，可将Oddis括约肌进行部分(b fen)切开，将取物钳探入胆道将虫体取出。如发生急性胆管炎时还可留置鼻胆管引流来引流胆汁。,第五十六页，共六十页。,3、手术治疗：手术治疗适应征如下：具体手术方法是切开胆总管后取净所有的蛔虫并对肝内外胆管进行仔细探查以确保取净所有蛔虫，然后对胆管进行冲洗并留置(li zh)T型管引流胆汁。留置T型管时应尽可能留置较粗的管子以便于术后通过胆道镜在必要时进行后续治疗。,第五十七页，共六十页。,4、抗感染治疗：不论是手术或非手术治疗，一般均应辅助(fzh)抗感染治疗，并应定期驱虫防肠道蛔虫再次钻入胆道。,第五十八页，共六十页。,谢谢(xi xie)！,第五十九页，共六十页。,内容(nirng)总结,胆囊炎。2.手术治疗：发病72
