1、腹腔(fqing)感染中的多重耐药问题,Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection,第一页，共四十五页。,腹腔(fqing)感染,Intra-abdominal infections(IAIs)发生在腹腔内的感染，通常(tngchng)为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。,第二页，共四十五页。,Classification scheme for intra-abdominal infections.Intra-abdominal infections are classified based on bot
2、h the circumstance of origin(healthcare-acquired munity-acquired)and the extent of infection(uncomplicated plicated).,分类(fn li),Pieracci,F.M.and P.S.Barie.Scand J Surg,2007.96(3):p.184-96.,第三页，共四十五页。,分类(fn li),第四页，共四十五页。,分类(fn li),第五页，共四十五页。,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010,第六页，共四十
3、五页。,1901-2000年由腹腔(fqing)感染导致的死亡率,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010,第七页，共四十五页。,正常(zhngchng)肠道内细菌,Weigelt,J.A.Cleve Clin J Med,2007.74 Suppl 4:p.S29-37.,第八页，共四十五页。,病原学,Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010,第九页，共四十五页。,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.
4、1335-46.,Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends,第十页，共四十五页。,Hospital acquired IAI,Community-associated IAI,第十一页，共四十五页。,腹腔感染相关的五大首要(shuyo)革兰氏阴性细菌,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.,第十二页，共四十五页。,Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.,第十
5、三页，共四十五页。,耐药菌的出现(chxin),Tangden,T.Ups J Med Sci,2014.,第十四页，共四十五页。,腹腔(fqing)感染多重耐药肠杆菌,多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类或三类以上(yshng)抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌,第十五页，共四十五页。,超广谱(un p)-内酰胺酶(ESBLs),大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外(chwi)）和单环-内酰
6、胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等）。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。,第十六页，共四十五页。,ESBLs,T M Coque,F.B.,R Canton.EUROSURVEILLANCE,2008.,第十七页，共四十五页。,T M Coque,F Baquero,R.Eurosurveillance 2008;1-11.,Proportion of invasive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006
7、(EARSS study),第十八页，共四十五页。,2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌(d chn n jn)，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.,第十九页，共四十五页。,各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产(zhn chn)ESBLs菌的比例,Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.,第二十页，共四十五页。,腹腔感染(gnr
8、n)多重耐药肠杆菌,多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类(sn li)或三类(sn li)以上抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌,第二十一页，共四十五页。,产碳青霉烯酶的肠杆菌(gnjn),碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱(un p)-内酰胺类抗生素。产碳青霉烯酶的肠杆菌(NmcA)最早是在1993年发现的。碳青霉烯酶可以分为3类：A类碳青霉烯酶：NmcA,Sme,IMI-1,SFC-1,KPC,IMI-2,GESB类碳青霉烯酶：VIM，IMP，NDM-1D类碳青霉烯酶：OXA-48,
9、OXA-181,第二十二页，共四十五页。,Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.,产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球(qunqi)的分布,第二十三页，共四十五页。,第二十四页，共四十五页。,2011年6月NDM1在全球(qunqi)的分布,Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.,第二十五页，共四十五页。,Payal Deshpande,C.R.Journal of Association of
10、Physicians of India,2010.,ICU患者(hunzh)血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例,第二十六页，共四十五页。,SMART研究：各地区(dq)从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.,第二十七页，共四十五页。,各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例(bl)以及产ESBLs菌的比例,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11
11、):p.1335-46.,第二十八页，共四十五页。,各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感(mngn)的比例,Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.,第二十九页，共四十五页。,特殊类型(lixng)腹腔感染,胆道感染：大肠杆菌，克雷伯菌属，肠球菌属原发性单一(dny)菌血症细菌性肝脓肿：肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株）自发性细菌性腹膜炎：肠杆菌属医源性：肠球菌和MRSA的比例也在升高,第三十页，共四十五页。,Wiest,R.,A.Krag,and A.Gerbes.Gut,2012.61(2)
12、:p.297-310.,多重耐药菌引起(ynq)的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起(ynq)的4倍。,第三十一页，共四十五页。,耐药性对临床实验室标准(biozhn)的影响,CLSI和EUCAST最新推荐的肠杆菌(gnjn)绿脓杆菌(gnjn)和鲍曼不动杆菌(gnjn)对第三代头孢菌素，碳青霉烯类以及喹诺酮类敏感性界点比2009年显著降低。多重耐药的细菌菌属明显增加。,第三十二页，共四十五页。,治疗(zhlio),复苏抗生素治疗感染(gnrn)源控制手术清创通畅引流营养与免疫调控,第三十三页，共四十五页。,用药(yn yo)时机,一旦诊断腹腔感染(gnrn)，应立即开始抗菌药物治疗
13、。起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大。尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据,第三十四页，共四十五页。,经验(jngyn)用药,没有细菌学资料时，所用(su yn)抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够,第三十五页，共四十五页。,经验用药(yn yo)社区获得腹腔感染,轻、中度腹腔感染(gnrn)：3代头孢（头孢曲松，头孢噻肟等）4代头孢（头孢吡肟）青霉素类（哌拉西林）联合用药：均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：3代头孢（头孢噻肟，头孢曲松）,第三十六页，共四十五页。,经验用药社区(sh q)
14、获得腹腔感染,严重腹腔(fqing)感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南联合用药：头孢菌素类：3代或4代头孢菌素甲哨唑单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,第三十七页，共四十五页。,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著(xinzh)降低，尤其是在产ESBLs的菌株中，不推荐使用。,第三十八页，共四十五页。,针对性用药(yn yo),培养(piyng)结果出来“降阶梯治疗”根据细菌的药敏结果，针对用药,第三十九页，共四十五页。,多重耐药菌的抗生素选择(xunz),任建安.中国(zhn u)实用外科杂志,201
15、1,31(9):871-873.,第四十页，共四十五页。,抗生素联合(linh)方案治疗MDR,临床数据多变耐碳青霉烯类肠杆菌：最有效，碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素。MDR铜绿假单胞菌：-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案(fng n)。MDR不动杆菌感染：多粘菌素，米诺环素，替加环素。,Kmeid,J.G.,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2013.11(12):p.1355-62.,第四十一页，共四十五页。,疗程(liochng),腹腔感染症状完全消除体温正常3天WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在
16、或复发，应进一步调查，以调整(tiozhng)抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果,第四十二页，共四十五页。,引流(ynli),第四十三页，共四十五页。,小结(xioji),肠杆菌(gnjn)是引起腹腔感染的主要病原菌，随着抗生素的滥用，产ESBLs的菌株迅速扩散，成为临床治疗腹腔感染的一大威胁。而超过40%的产ESBLs的菌株来自亚洲，非洲和拉丁美洲。目前碳青霉烯类抗生素仍是严重腹腔感染的首选药物，耐碳青霉烯类细菌需要抗生素联合应用。,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,腹腔(fqing)感染中的多重耐药问题。D类碳青霉烯酶：OXA-48,OXA-181。没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）。3代头孢（头孢曲松，头孢噻肟等）。4代头孢（头孢吡肟）。3代头孢（头孢噻肟，头孢曲松）。-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦。头孢菌素类：3代或4代头孢菌素甲哨唑。CT或B超寻找残余或第二感染灶。小结,第四十五页，共四十五页。,
