1、腹 部 损 伤,中国医科大学附属(fsh)第一医院普外一科富大智,第一页，共三十页。,概 论,分类病因临床表现诊断处理早期诊断、正确处理 是降低(jingd)死亡率的关键,第二页，共三十页。,分类(fn li)及病因,腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤：穿透伤 穿破(chun p)腹膜者 多伴内脏伤 贯通伤 投射物有人口、出口者 盲管伤 投射物有人口无出口者 非穿透伤 无腹膜穿破者，有时伴内脏损伤,第三页，共三十页。,闭合性损伤 多为钝性伤 医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤 各种原因均可导致损伤 最常见(chn jin)脾外伤,第四页，共三十页。,
2、从临床诊治的角度(jiod)来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现 闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。,第五页，共三十页。,临床表现,实质器官：腹腔（或腹膜后）内出血 体征明显处提示损伤部位空腔(kn qin)器官：腹膜炎的表现 严重时可发生感染性休克,第六页，共三十页。,诊 断,有无内脏损伤 受伤史 生命体征及腹部体征 全面(qunmin)体格检查什么性质的脏器受到损伤是否有多发损伤诊断遇到困难怎么办,第七页，共三十页。,有无内脏(nizng)损伤,腹痛：持续性
3、 进行性加重 伴恶心 呕吐等消化道症状休克：早期有失血性休克表现腹膜刺激征：明显(mngxin)腹腔积气：肝浊音界缩小或消失肠鸣音：减弱或消失移动性浊音便、呕、尿中带血肛诊有压痛或波动感或指套染血,第八页，共三十页。,什么(shn me)脏器损伤,消化道症状、腹腔气体：胃肠道损伤(snshng)排尿困难、血尿、牵涉痛：泌尿系损伤腹膜刺激征：腹部空腔脏器损伤 腹部实质脏器损伤、内出血季肋部肋骨骨折：肝、脾损伤,第九页，共三十页。,是否有多发(du f)损伤,合并腹部以外的脏器损伤腹腔内一个脏器多处破裂腹腔内一个以上脏器受损注意：脑外伤血压不稳时警惕内出血；穿透伤入口；伤道；伤情与伤口(shngk
4、u)；未穿透腹膜也不排除内脏损伤,第十页，共三十页。,诊断(zhndun)遇到困难怎么办,实验室检查：血Rt，淀粉酶，尿RtB超：积液、积气、器官包膜X线：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影CT：实质(shzh)脏器 尤其对胰腺及腹膜后间 隙的诊断优于B超ECT诊断性腹穿 腹腔灌洗腹腔镜,第十一页，共三十页。,非手术治疗,指征：不能确诊、严密观察，早作结论；诊断明确，轻度实质(shzh)脏器损伤，生命体征稳定观察：生命体征；腹部体征及程度；血Rt；腹部超声；必要时腹穿 CT，血管造影注意：不随意搬动；不注射止痛剂措施：抗休克；广谱抗生素；胃肠减压；营养支持,第十二页，共三十页。,手术(shush)
5、治疗,腹痛和腹膜(fm)刺激征进行性加重肠音减弱、消失全身情况恶化，脉搏、体温、白细胞上升者膈下游离气体红细胞进行性下降血压不稳定甚至休克，或抗休克反而恶化腹穿有气体或不凝血、胆汁或胃肠内容胃肠道出血不易控制,第十三页，共三十页。,手术(shush)治疗,术前准备：抗休克，胃肠减压，留置(li zh)尿管手术原则：先处理出血性损伤 后处理穿破性损伤；穿破性损伤，先污染重 后污染轻的损伤探查顺序：先肝、脾、隔肌，再胃、十二指肠、小肠、大肠 然后胃后壁及胰腺,第十四页，共三十页。,内脏(nizng)损伤的特点,脾破裂 肝破裂胰腺损伤 十二指肠损伤小肠破裂 结肠(jichng)破裂直肠损伤,第十五页
6、，共三十页。,脾破裂(pli),分类：中央型破裂 被膜下破裂（迟发性脾破裂）真性破裂治疗(zhlio)：脾切除 脾修补 非手术治疗,第十六页，共三十页。,1911年Rocher指出：“脾切除后对机体没有危害，因此，当脾损伤时就应切除这个器官。”自此，外科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法1952年King和Sobumacker发现脾切除后全身性凶险性感染，保脾手术在外科界得到重视1979年美国第39届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏外科发展史上的里程碑70年代后期国内开始(kish)不断出现各种保留性脾手术的报道,第十七页，共三十页。,脾脏(pzng)功能,脾脏是全身最大的淋巴器
7、官,也是一个多功能器官,它位于血液循环的通路上,一个成年人每日流经脾脏的血液总量平均约250L,相当于全身血量的50 倍,这对平均重量仅135g的脾脏来说,血循环量是十分丰富的,同时由于脾脏红髓的开放循环(open circulation)通过网状内皮细胞与基底膜形成的3m缝隙进入脾窦,通过静脉窦循环离开脾脏,如此延缓的微循环(delayed microcirculation)和脾脏的特殊结构,有利于清除和吞噬各种颗粒(kl)抗原,可以减少和降低临床感染的机会,第十八页，共三十页。,通过其特殊的解剖结构(jigu)发挥其滤血、清除衰老血细胞等作用，还产生T、B淋巴细胞，K细胞，NK细胞，LAK
8、细胞及巨噬细胞参与免疫反应通过促吞噬素(Tuftsin)发挥抗肿瘤的作用。Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质，目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源.Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能,第十九页，共三十页。,以上是切脾后凶险(xingxin)感染综合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的理论依据。,第二十页，共三十页。,肝 破 裂,分类(fn li)：肝破裂（包膜和实质均裂伤）包膜下血肿 中央型裂伤（易继
9、发肝脓肿）治疗：手术治疗 非手术治疗,第二十一页，共三十页。,手 术 治 疗,控制大出血 阻断入肝血流裂伤小于2cm 单纯缝合裂伤严重 彻底清创和止血损伤严重 可行清创性肝切除必要(byo)时纱布填塞,第二十二页，共三十页。,非手术治疗,神志清楚，能配合检查(jinch)血流动力学稳定B超、CT：肝损伤 I-II度无合并损伤保守治疗中应明确（1）输血300-500ml，血压和脉搏稳定（2）反复超声检查，肝损伤稳定 腹内积液未增加,第二十三页，共三十页。,胰 腺 损 伤,体征不特异诊断依赖病史 B超 CT检查治疗 术中全面探查胰腺各部分 彻底清创 止血 防止胰漏 处理(chl)合并伤,第二十四页
10、，共三十页。,十二指肠(sh rzhchng)损伤,多发于二、三段 早期症状不明显(mngxin)治疗关键：早期手术 仔细探查壁间血肿可保守治疗 梗阻时可胃空肠吻合,第二十五页，共三十页。,小 肠 破 裂,手术以修补为主肠切除指征（1）裂口部肠壁组织(zzh)挫伤严重（2）小段肠管多处破裂（3）肠管大部分或完全断裂（4）肠系膜损伤影响血液循环,第二十六页，共三十页。,结 肠 破 裂,一期(y q)修补或切除吻合 限于右半结肠肠造口或肠外置术 二期闭瘘,第二十七页，共三十页。,直 肠 破 裂,腹膜返折以上 修补、乙状结肠(yzhung-jichng)造瘘腹膜返折以下 直肠间隙引流、乙状结肠造瘘,
11、第二十八页，共三十页。,腹 膜 后 血 肿,临床表现不恒定 常被合并损伤(snshng)所掩盖 切开后腹膜要慎重 一旦切开应详细探查,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,腹 部 损 伤。非穿透伤 无腹膜穿破者，有时伴内脏损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。生命(shngmng)体征及腹部体征。休克：早期有失血性休克表现。肛诊有压痛或波动感或指套染血。被膜下破裂（迟发性脾破裂）。”自此，外科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法。1979年美国第39届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏外科发展史上的里程碑。治疗：手术治疗。一旦切开应详细探查,第三十页，共三十页。,
