1、癫痫伴发精神障碍的诊断和治疗,第一页，共五十五页。,第1节概 述 癫痫的历史可能和人类的历史一样久远，人们对于癫痫的认识也经历了漫长的过程。关于癫痫发作的记载可以追溯到公元前400年，当时称之为“神圣病，认为这种病是神的超自然的力量控制了人，或者是恶魔侵人人体，因此治疗多数是求助于宗教或魔术师。古代中国早就对癫痫有所认识，“黄帝内经中对癫痫二字有过确切的定义，“癫即癫狂，表示发作时的意识障碍，“痫即抽搐，表示发作时的痉挛状态。现在的医学开展使人们对癫痫有了更深的认识。癫痫发作也称为痫性发作，是大脑神经元过度同步放电造成的一过性临床表现，电生理根底是神经元的异常兴奋导致过度同步放电，临床表现具有
2、突发突止的特征。,第二页，共五十五页。,癫痫(epilepsy)是以多种原因造成的慢性脑功能障碍为根底，以神经元过度同步放电引起反复自发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。癫痫与其说是一个特异的疾病，不如说是包括了一组以反复无诱因的癫痫发作为共同特征的疾病谱。目前仍然缺乏一个世界范围内癫痫的标准定义，但普遍认可的特征包括：具有反复发作的倾向；一次以上的发作；慢性脑功能障碍是癫痫的发病根底，除了会造成反复的癫痫发作以外，还会对大脑的其他功能产生不良影响，同时长期的癫痫发作也会对患者的躯体、认知、精神心理和社会功能等多方面产生不良影响。,第三页，共五十五页
3、。,癫痫和精神科关系密切，人们通过长期的观察发现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格的改变等。目前，WHO的ICD、美国的DSM，我国的CCMD，癫痫性精神障碍已经成为器质性精神障碍中一个肯定的类别，是指与癫痫有着特殊精神病理学关系的精神障碍。癫痫性精神障碍的病症表现各异，可大致分为发作性和非发作性两种。发作性精神障碍 可表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂精神分裂症样发作。非发作性精神障碍 那么表现为慢性精神分裂症样精神病、情感障碍、人格改变及智力衰退等。,第四页，共五十五页。,1、实际研究说明多数癫痫患者都能过正常或接近正常的生
4、活，23的患者并无严重的精神及智力问题。只要能得到及时而正确的诊断和治疗，多数癫痫患者的预后是好的。大局部患者都没有器质性脑损害，智力及精神状态是正常的。2、仅一小局部合并有器质性脑损害或频繁的发作长期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的障碍。特别是难治性癫痫合并精神、智力和心理障碍较多。近年来，难治性患者的诊断和治疗有了长足的进步，及时地控制癫痫发作对于精神障碍的预防有着重要的意义。,第五页，共五十五页。,第二节 癫痫的分类,癫痫的临床表现非常复杂，目前国内外最为常用的分类法是癫痫发作的分类(1981)及癫痫和癫痫综合征的分类(1989)，本章做简要介绍。一、癫痫发作的国际分类 癫痫发作的
5、分类依据临床发作的特征，并结合脑电图所查结论，原那么采用了二分法。1、即如果发作起源于局部，并且脑电图也是局灶性的起源，那么称为局部性或局灶性发作；2、如果临床表现是全面性的，并且脑电图的异常放电也是全面性的，那么称为全面性发作。,第六页，共五十五页。,(一)局部性发作,是指临床发作表现为局灶性或局部性的特征，脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常放电。根据发作时是否存在意识障碍又进一步区分为简单局部性和复杂局部性发作。1简单局部发作 发作时患者的意识存在。单纯局部性发作。2复杂局部发作 为局部起源的发作，发作时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始，也可以由简单局部发作开展而
6、来。复杂局部发作时表现为意识障碍并伴感知、情感、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作。,第七页，共五十五页。,(一)局部性发作,3局部性发作继发全面化 上述两种局部发作也可能演变为全身强直阵挛发作或称大发作，有时和全面性发作不易鉴别。实际上这是一种由局部起始的继发性全身强直阵挛发作。,第八页，共五十五页。,(二)全面性发作,全面性发作是指临床和脑电图变化从发作一开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床病症是双侧对称的，大局部均有意识丧失或意识障碍。1失神发作 多见于儿童，女孩较多。临床表现为短暂的失神，此时叫之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续
7、几秒或十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图在发作间歇期可见中短程或者不规那么的每秒三次的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次，棘慢波综合节律，长程爆发出现。,第九页，共五十五页。,(二)全面性发作,2肌阵挛发作 临床为全身型发作。表现为一瞬间的全身肌阵挛样动作，脑电图在发作间歇期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。3强直发作 全身强直伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发作大局部发生于睡眠中。4阵挛发作 多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。,第十页，共五十五页。,(二)全面性发作,5强直阵挛
8、发作 就是一般所谓的大发作：其临床表现为突然意识丧失并全身抽搐，典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续12分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、全身乏力、酸痛等病症。6失张力发作 经常表现为失张力后的摔倒，典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看不到明确的特异性放电。(三)不能分类的发作,第十一页，共五十五页。,二、癫痫及癫痫综合征的国际分类,国际抗癫痫联盟(ILAE)于1989年发表了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。按病因分 为特发性、病症性及隐源性。按部位分 为全面性及局部性。(一)病因分类 1特发性癫痫 2病症性癫痫 3隐源性癫痫,
9、第十二页，共五十五页。,1特发性癫痫：为一大组癫痫综合征，其主要特点为：,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病；发作相对稀少；脑电图检查背景活动正常；一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常；有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。,第十三页，共五十五页。,2病症性癫痫：临床上有如下特点：,年龄相关性不如原发性强；较为明确的病因；发作相对较多，甚至癫痫持续状态；脑电图检查欠正常；可有神经系统阳性体征及影像学异常；局部患者有精神运动障碍及智力异常；局部患者难治。3隐源性癫痫 是指一组原因未明的病症性癫痫。,第十四页，共五十五页。,(二)部位分类,1全面性癫痫 是指脑电图具
10、有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作自一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。2局部性癫痫 是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床局部型发作组成的癫痫。各种不同的局部性癫痫临床表现多种多样。在确定为癫痫发作后，且能看出道癫痫发作的类型，然后又能确认病因，还必须再加上患者癫痫发作的初发年龄、神经系统检查、神经影像检查、引起癫痫发作的诱因以及病程等，而进行癫痫或癫痫综合征的分类。,第十五页，共五十五页。,其中，颞叶癫痫是指发作起源于颞叶的癫痫类型，属于病症性或者隐源性局部性癫痫类型，是最常见的癫痫综合征之一。主要见于成年人和青少年。具体可以分为内侧颞叶
11、癫痫和外侧颞叶癫痫，绝大多数癫痫均为内侧颞叶癫痫。多种损伤性因素都可以导致发病，海马硬化是最多见的病理改变。由于海马、杏仁体也参与了情感、记忆等功能的维持，因此，内侧颞叶癫痫患者更容易出现精神方面的问题。发作类型包括以自主神经病症、特殊感觉病症以及精神病症等为特点的简单局部性发作、多伴有自动症的复杂局部的发作等。局部患者对于药物的反响性欠佳，需要接受手术治疗。脑电图显示颞区的癫痫样放电。,第十六页，共五十五页。,三、难治性癫痫,经过正规的抗癫痫药物治疗，有70-80患者的发作能够完全缓解或者得到很好的控制，但是仍有小局部的患者对药物的反响性差，因此，学术界提出了难治性癫痫的概念。一般认为，应用
12、了至少两种以上的一线抗癫痫药物治疗，药物的血浓度到达有效的范围，无严重的药物不良反响，至少观察两年以上，并且每月的发作至少四次以上，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者，称为难治性癫痫。在成人以颞叶癫痫最为常见。,第十七页，共五十五页。,第三节流行病学,一、癫痫的流行病学调查 癫痫是神经科的一种常见病、多发病。国外报道癫痫的发病率为每年175010万人，世界每年新发生的癫痫患者约3.5万人。根据各国的流行病学调查，患病率在4010o，开展中国家的患病率高于兴旺国家。根据我国最新的流行病学调查，癫痫终身患病率为7.0 o，5年内有癫痫发作的活动性癫痫的患病率为4.9 o。因此，癫痫患者在
13、我国有700万800万，活动性癫痫的患者在500万以上，分布于全国各省市、各个年龄组及各种职业，尤以儿童及青少年为多见。癫痫患者中大局部(75)通过常规一线的抗癫痫药物治疗能够获得满意的疗效；大约25为难治性癫痫，我国目前至少有150万人以上为难治性癫痫。,第十八页，共五十五页。,二、癫痫患者合并精神障碍的 流行病学调查,目前尚缺乏癫痫患者合并有癫痫性精神障碍详细精确的流行病学资料，多个调查研究的结果也有较大的差异。原因一方面是由于不同调查研究中方法的不同，总体来说，在癫痫患者中的精神障碍的患病率远高于正常的人群。来自社区、精神病医院以及癫痫诊所的资料显示，癫痫患者有较高的精神方面问题，大约1
14、4的癫痫患者具有躁狂、抑郁、人格障碍以及性欲低下等问题。,第十九页，共五十五页。,许多研究发现，精神障碍与发作起源于内侧颞叶结构的患者的关系更为密切。癫痫发作控制较差的患者，即难治性病例，更容易出现精神障碍。我国在成都对710例癫痫患者进行的调查发现，癫痫伴有持久性精神障碍者占12.6，赵耕源(1963)报道精神障碍患者住院中，癫痫伴有明显精神异常者占25.27。,第二十页，共五十五页。,第四节 病因及发病机制,一、癫痫的病因二、癫痫的发病机制 三、癫痫精神障碍的发生机制,第二十一页，共五十五页。,三、癫痫精神障碍的发生机制,对癫痫性精神障碍的产生原因有很多的研究，主要包括以下几个方面的因素：
15、(一)病理学因素 导致癫痫的器质性或者结构性病变本身就能够同时造成癫痫发作以及精神障碍。精神障碍的临床严重程度类型和精神障碍的类型与病变部位、程度等有关，其中边缘系统结构对人的记忆、精神和情感功能等有关键的作用，累及此部位的癫痫类型，更容易出现精神行为异常。,第二十二页，共五十五页。,一般认为癫痫患者伴发的精神障碍，如偏执状态、精神分裂症样状态及攻击型人格障碍与大脑优势半球的病变有关，而抑郁状态与非优势半球病变有关。癫痫患者发作间歇期的大脑局部表现为低代谢或者低灌注的现象，提示脑功能的降低，也有可能造成精神行为问题(二)发作的影响 癫痫发作时特别是强直阵挛发作能够造成大脑一定时间的缺血缺氧，大
16、脑兴奋性神经递质、炎性介质等的聚集，均会影响精神行为和对大脑神经元造成损伤。(三)发作期及发作间歇期大脑异常放电的影响,第二十三页，共五十五页。,无论是发作期还是发作间歇期，大脑都会有异常电活动的发放，也称为癫痫性放电，这些异常的放电对正常神经环路的功能造成了干扰，在临床水平会造成精神行为障碍(四)社会心理因素 包括公众对于癫痫患者的态度以及教育状态、工作状态和婚姻状态等的认识。社会心理因素即使在现代的社会，对于癫痫仍然存有许多误解，癫痫患者特别是癫痫发作长期得不到很好控制的难治性患者在社会生活中有“羞耻感，感觉受到孤立和无助，不可防止地会对癫痫患者造成精神和心理的不良影响。(五)其他 另外，在进行抗癫痫药物治疗的同时，抗癫痫药物所导致的精神行为障碍也引起了人们的关注。抗癫痫药物的药理机制主要是通过作用于大脑神经元受体调节大脑的兴奋性和抑制性功能而发挥作用，也会对精神行为造成一定的影响。,第二十四页，共五十五页。,第五节 癫痫性精神障碍的临床表现,根据精神障碍与癫痫发作有无直接关系的分类方法，癫痫性精神障碍可以分为发作相关的精神障碍和与发作无关的发作间歇期精神障碍。发作相关的精神障碍
