1、急性化脓性腹膜炎Acute Suppuative Peritonitis,一、腹膜的解剖生理概要,（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏腹膜（Visceral Peritoneum）覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁腹膜（Parietal peritoneum）覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.,腹腔:大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙.,图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）,小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.,图2（引自瑞金教学网
2、站）,图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）,网膜(Omentum):大网膜(Greater omentum)连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜（Lesser omentum）连接肝胃十二指肠的腹膜.,血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.,腹膜理化特点：扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。皱襞多，面积1.72m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。,（二）生理功能:,分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下
3、腹.防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.,二.概述,(一).定义 急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。,(二).分类1.按病因分类细菌性(Bacterial peritonitis)非细菌性（Non-bacterial peritonitis）2.按临床经过分类：急性腹膜炎（Acute peritonitis）亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis）慢性腹膜炎
4、（Chronic peritonitis）,3.按发病机制分类原发性腹膜炎(Primary peritonitis):继发性腹膜炎(Secondary peritonitis):4.按范围分类局限性(Localized peritonitis)弥漫性(General peritonitis),三、急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。,图4（引自瑞金教学网站）,（一）病因,1.继发性腹膜炎（secondary peritonitis)常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌
5、、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒性剧烈。,图5 继发性腹膜炎常见原因,2.原发性腹膜炎（primary peritonitis),又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。,（二）病理生理,细菌、胃肠内容物腹膜充血水肿 大量浆液性渗出脓液决定因素：病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 炎症介质、细胞因子等作用 体液丢失、酸碱平衡失调结果：痊愈 局限脓肿、肠粘连 扩散 休克 多器官功能衰竭死亡,腹膜水肿、
6、渗液纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换,抗利尿激素,尿量,心排量,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,（三）临床表现,1.症状腹痛(abdominal pain)持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.恶心、呕吐(nausea and vomiting)早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。发热(fever)休克(shock)全身反应(general reaction)表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。,2.体征 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快感染中毒表现：高热 脉速
7、 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清,腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。,(四).辅助检查,1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B超：腹内有不等量的液体。4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.阴道检查或后穹隆穿刺。6.腹腔
8、诊断性穿刺（Abdominocentesis）。,腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因：草绿色透明-结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,（五）诊断,1.有无腹膜炎存在病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查B超检查。腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。,2.性质 继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。,1.非手术治疗 适应证
9、:病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。方法：体位禁食、胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。,（六）治疗,2.手术治疗 适应证：非手术治疗68小时后不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术治疗要点：,完善术前准备处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流积极术后处理,腹腔脓肿（abdominal abscess）,脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿
10、。,分 类,膈下脓肿（subphrenic abscess)盆腔脓肿(pelvic abscess)肠间脓肿(interloop abscess),一、膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。,（一）病理生理：,平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。,图6 膈下间隙（引自瑞金教学网站）,图7 腹腔脓肿好发部位,（二）临床表现,1.全身症状：发热。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。,3.体征 上腹部深压
11、痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿,（三）诊断,病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺,CT scan,B-ultrasound,图8,（四）治疗,1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位）经前腹壁肋缘下切口：
12、适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,图9,图10（引自瑞金教学网站）,CT引导下细针穿刺抽脓置管,图11 经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,图12 经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,二、盆腔脓肿,（一）临床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状。,B-ultrasound,CT scan,图13,（二）治疗,非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓 2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）,图14 穿刺抽脓,图15 扩大切口充分引流,三、肠间脓肿,指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。,END结束,
