1、创伤和战伤Trauma and Military injury,第一页，共四十八页。,前言,刚刚过去的二十世纪是人类物质文明和医学开展最快的一个世纪，许多过去原因不明的疾病现在能从分子水平上找到根源；一些过去认为的不治之症现在已经有了新的疗法；过去造成尸横遍野烈性传染病现已得到有效的控制；导管技术“无孔不入，外科手术已无禁区，新的诊疗技术层出不穷，医学的进步为人类的健康做出了不可磨灭的奉献 但是创伤,第二页，共四十八页。,前言,创伤死亡调查：美国 20世纪20年代 第7位 60年代 第4位 35以下人群 第1位 中国 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 全世界创伤致死
2、100余万人/年 伤 数千万人/年 中国 死 10余万人/年 伤 数百万人/年,第三页，共四十八页。,第一节 创伤和战伤概论,一 概念和分类一 概念 创伤trauma 广义机械、物理、化学、生物等因素造成的机体损伤。狭义机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。战伤war wound战斗中由武器直接或 间接造成的损伤以及因战斗或战争环境造成的机体损伤。,第四页，共四十八页。,一 概念和分类,二分类1、按致伤因素分类2、按受伤部位和组织器官分类3、按受伤后皮肤完整性分类4、按伤情轻重分类5、战伤的特殊分类,第五页，共四十八页。,按致伤因素分类,刃器伤钝器伤冲击伤挤压伤烧伤、冷
3、伤火器伤爆震伤毒剂伤核放射伤复合伤,第六页，共四十八页。,按受伤部位和组织器官分类,部位系统：颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤等组织器官：脑挫裂伤 气管损伤 肋骨骨折 肝破裂等,第七页，共四十八页。,按受伤后皮肤完整性分类,1开放性：擦伤abrasion、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤、刺伤等 伤道类型：贯穿伤 盲管伤 切线伤 反跳伤等。2闭合性：挫伤(contusion)扭伤(sprain)挤压伤(crush injury)震荡伤(concussion)关 节脱位 闭合性骨折 闭合性内脏损伤等。,第八页，共四十八页。,按伤情轻重分类,一般分类：轻 中 重 各专科有不同的分
4、类方法及原那么,第九页，共四十八页。,战伤的特殊分类,一般分类：伤类 伤部 伤型 伤势等伤式分类：大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 气胸 截肢 抽搐等。收容分类：救治分类 后送分类伤标：红重伤 白骨折 蓝放射损伤 黑传染病 黄化学毒剂 分类牌：主要用于救治分类和后送分类,第十页，共四十八页。,二 病理,一局部反响二全身反响三组织修复和创伤愈合四创伤并发症,第十一页，共四十八页。,二 病理,一局部反响创伤性炎症 组织细胞损害创伤 出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入 血管通透性增加 充血、渗出 炎症反响 中性、吞噬细胞 去除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。休克
5、反响强烈、渗出过多 水肿 代谢变化,第十二页，共四十八页。,二 病理,二全身反响 1、神经内分泌的变化 2、代谢变化 3、免疫系统变化,第十三页，共四十八页。,ACTH 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 ADH 水钠吸收 GH 尿量 交感神经-肾上腺髓质轴 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 排K+H+,保Na+,1、神经内分泌的变化,创伤,疼痛紧张失血失液,第十四页，共四十八页。,2、代谢变化,1根底代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，负氮平衡。2水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,第十五页，共四十八页。,
6、3、免疫系统变化,创伤,1、免疫抑制因子2、免疫抑制细胞3、神经-内分泌-免疫功能网络紊乱,吞噬细胞,淋巴细胞,细胞因子,功能下降,对感染的易感性增加,第十六页，共四十八页。,二 病理,三组织修复和创伤愈合 组织修复的根本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。,第十七页，共四十八页。,1、组织修复的根本过程,1炎症期伤后立即发生，持续35天 血管和细胞反响;免疫应答;血液凝固和纤维蛋白溶解.目的是去除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定根底。,第十八页，共四十八页。,1、组
7、织修复的根本过程,2再/增生期组织再生、分化和肉芽组织生成，约46周。成纤维细胞 创伤 局部炎症 内皮细胞 组织基质胶原 肉芽组织 新生血管,2448h,增值、分化迁移,合成、分泌,脱离基膜,第十九页，共四十八页。,1、组织修复的根本过程,(3)塑性期通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，调整修复组织，进一步改构和重建，以适应生理功能。胶原纤维交联增加、强度增大；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退；伤口的粘蛋白及水分减少等。,第二十页，共四十八页。,2、创伤愈合的根本类型,1一期愈合组织修复以原来性质的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复
8、快，结构和功能到达或接近正常组织。2二期愈合以纤维组织修复为主，疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。,第二十一页，共四十八页。,3、影响创伤愈合的因素,1感染最常见。损害细胞和基质。2损伤重、坏死组织多或有异物存留。3局部血运障碍：局部血管直接受损；伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；休克；原发血管病静脉曲张，脉管炎等。4局部处理不当：制动不妥、清创不利等。5全身因素：营养不良；大量使用细胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性严重疾病。,第二十二页，共四十八页。,四创伤并发症,1、感染：伤口污染；免疫功能下降；肠原性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长
9、管骨折。主要病变部位是肺。4、应激性溃疡。5、凝血功能障碍。6、器官功能障碍：ARF ARDS等严重内脏并发症；心脏、肝功能损害；具体部位及器官并发症。,第二十三页，共四十八页。,第二节 创伤的诊断和治疗,第二十四页，共四十八页。,一 创伤的诊断,一受伤史对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。1、受伤情况：致伤原因类型、性质、程度；时间、地点受伤环境；暴力大小、着力部位、作用方式直接或间接、作用持续时间；受伤姿势等。,第二十五页，共四十八页。,2、伤后表现及演变过程 不同部位的创伤有不同的表现，相同部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要无视伤后处理情况。伤
10、口及出血：估计失血量、口渴等。头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢体运动情况等。胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。,第二十六页，共四十八页。,3、伤前情况既往史,相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性疾病、陈旧骨折等；长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等；饮酒；手术史；药物过敏史；输血史。,第二十七页，共四十八页。,二体格检查,分清轻重缓急，急、危、重者先积极抢救，并在急救中逐渐检查。,第二十八页，共四十八页。,二体格检查,1、首先观察生命体征及面容、意识、体位等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，然后进行全身情况检查。2、根据受伤史及突出体症，详细检查局部。3、开放性损伤伤口的大小、形状、深浅、出血
11、情况、有无污染及异物、创道位置、有无液体或气体溢出等；有的损伤检查需在手术室进行。,第二十九页，共四十八页。,三辅助检查 有的放矢,1、实验室检查：血常规、尿常规、血生化检查等；2、穿刺和导管检查：导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、CVP监测等；3、影像学检查：X线平片、CT、B超、MRI、DSA,第三十页，共四十八页。,四创伤检查的本卷须知,1、危重情况窒息、休克、大出血、心搏骤停等应立即抢救，再进行检查。2、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧，与询问病史同时进行。3、不要遗漏比较隐蔽的损伤。4、不可无视异常安静的病人。5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。,
12、第三十一页，共四十八页。,二 创伤的处理,一急救目的：挽救生命。原那么：在处理复杂伤情时，应首先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。,第三十二页，共四十八页。,一急救,必须优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停 窒息 活动性大出血 张力性气胸 休克 内脏脱出 脑疝等,第三十三页，共四十八页。,一急救,重视 住院前创伤救治 急症室抢救,第三十四页，共四十八页。,1、复苏心肺复苏、脑复苏2、通气1解除气道梗阻 2维持呼吸道通畅 3保障换气功能3、止血指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。,常用急救技术,第三十五页，共四十八页。,
13、常用急救技术,4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。5、固定制动，减轻疼痛，防止骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。6、搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。,第三十六页，共四十八页。,二创伤的进一步救治,1、判断伤情：1第一类：致命性创伤如大出血、开放性或张力性气胸、窒息等紧急复苏、立即手术。2第二类：生命体征根本平稳，不会立即危及生命的刺伤，胸、肾、脊柱损伤，大骨折，颅内血肿等。完成必要的术前检查及准备，及时手术。,第三十七页，共四十八页。,1、判断伤情,3第三类：潜在性损伤，诊断尚不十分清楚，生命体征及一般情况尚好，在非手术治疗的同时密切
14、观察病情，进一步检查，做好手术准备，必要时手术。,第三十八页，共四十八页。,二创伤的进一步救治,2、呼吸支持：维持呼吸道通畅，保障呼吸功能通气、换气。3、循环支持：积极抗休克止血、输血、输液等，维持心脏功能。创伤救治的根本措施“A.B.C支持,第三十九页，共四十八页。,二创伤的进一步救治,4、镇静、止痛和心理治疗5、防治感染：及时正确的清创和换药；严格无菌操作；应用有效抗生素。6、密切观察、及时处理7、支持治疗：维持水、电平衡；保护重要脏器功能；选用适宜营养。,第四十页，共四十八页。,三 急救程序,原那么：先救命、后治伤1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，认真检查伤部，迅速评估伤情；2、迅
15、速处理危及生命的情况；3、重点询问病史，仔细检查、分析病情；4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；5、确定治疗方案。,第四十一页，共四十八页。,四批量伤员的救治,积极 迅速 沉着 有序 有力 有效,第四十二页，共四十八页。,五闭合性创伤的治疗,1、浅部软组织损伤2、闭合骨折、脱位3、器官的闭合性损伤,第四十三页，共四十八页。,六开放性创伤的处理,1、原那么：及时清创、变污染伤口为清洁伤口，改善局部组织修复的条件，使伤口边缘对合或接近，促使伤口早日愈合。,第四十四页，共四十八页。,六开放性创伤的处理,2、创伤伤口分类及处理原那么：1清洁伤口：无菌伤口缝合。2污染伤口：有细菌沾染但尚未构成感染的伤口
16、清创缝合 一般伤口8小时头颈部伤口12小时胃肠道及肺部手术切口。3感染伤口：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长扩创、引流、换药等。,第四十五页，共四十八页。,六开放性创伤的处理,3、异物的处理尽量取出1伤口浅、暴露的异物取出2伴有感染者取出3伤口已闭酌情定位取出，注意防止破伤风。4数量多、位置深而散、特除部位的异物权衡利弊决定取否,第四十六页，共四十八页。,七康复治疗,物理治疗功能练习,第四十七页，共四十八页。,内容总结,创伤和战伤Trauma and Military injury。狭义机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。分类牌：主要用于救治分类和后送分类。3、神经-内分泌-。3局部血运障碍：局部血管直接受损。一受伤史对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。“A.B.C支持。一般伤口8小时头颈部伤口12小时。功能练习,第四十八页，共四十八页。,
