1、脊柱脊髓损伤(Spine and Spinal Cord Injury),中南大学湘雅二医院脊柱外科,王 冰,如何学习？,刘路-西塔潘猜想,知识就是力量！,重点内容,1 脊柱骨折产生机制、分类和治疗2 脊髓损伤病理改变类型、临床表现、并发症和处理,Case,龙XX，男性，30岁，蹲位工作时被从6米高处落下的重物砸伤胸背部20小时，当时患者觉胸背部疼痛，伴胸闷、呼吸困难，双下肢不能活动。入院后患者又渐感腹胀，大小便不能自解。患者受伤时无昏迷。PE：Bp 90/60mmHg,R 23次/分，神清，气管无移位，左肺呼吸音减弱，腹膨隆，腹肌稍紧张，肠鸣音消失。专科情况：剑突以下感觉消失，双下肢肌力0级
2、，反射消失，病理征（-）。,胸片：多处肋骨骨折，左侧创伤性湿肺，伴大量胸腔积液。B超：无明显内脏器损伤影象学资料,Case,Preop AP X-ray,Preop lateral X-ray,Radiographical examination of spine,Preop coronal CT,Preop sagittal CT,Preop axial CT,Preop sagittal T2 MRI,Preop sagittal T1 MRI,问题(Question?),1 诊断(Diagnosis)?2 治疗(Treatment)?,第一部分(Section 1),脊柱骨折 Fract
3、ure of the Spine,前言(Introduction),1 发生比例 5%-6%2 好发部位 Thoracolumbar3 后果,Severe,胸腰段脊柱骨折和脱位多发原因：,1.胸腰段脊柱是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，活动度大，应力较集中2.胸腰椎特殊解剖，即T12/L1小关节为胸榫关节,解剖概要,Denis 的三柱理论（1983年）：该理论的 意义在于判断 骨折类型 稳定性！,1984,improved by Ferguson,病因(Etiologies),多数脊柱损伤是由间接暴力造成的，主要原因有：1 高处坠落2 重物落下打击3 车祸,少数是由直接暴力造成的,胸腰椎骨折的分类
4、,Classification of Thoracolumbar Fracture,一 单纯性楔形压缩性骨折,1 暴力来源2 作用机制,暴力,Margerl(AO Classification,1994),欧 标,二 稳定性爆裂性骨折,1 暴力来源2 作用机制,暴力,三 不稳定性爆裂性骨折,1 暴力来源2 作用机制,暴力,四 Chance 骨折,1 暴力来源2 作用机制,暴力,五 屈曲-牵张型损伤,1 暴力来源2 作用机制,暴力,六 脊柱骨折脱位,1 暴力来源2 作用机制,暴力,2005,Vaccaro(New Classification),总评分 3，保守总评分 5，手术总评分=4，保守或
5、手术,美 标,Our Classification in the future?,Discussion,国 标？,颈椎骨折的分类,Classification of Cervical Spine,一屈曲型损伤,1 暴力来源2 作用机制,暴力,二 垂直压缩性损伤,1 暴力来源2 作用机制,暴力,三过伸性损伤,1 暴力来源2 作用机制,暴力,四 机制不明的骨折,临床诊断程序(Protocol),整体而不是分割,何种外伤？,损伤后的表现,详细的体格检查,影象学辅助检查,X片,CT,MRI,急救搬运,滚动法,平托法,胸腰椎骨折的治疗,Treatment of Thoracolumbar Fractur
6、e,中华医学会第十二届骨科学术会议暨第五届COA国际学术大会（2010年）PDF文档,非手术治疗的适应症,1 单纯压缩骨折，椎体压缩小于50%，中后柱完好，无神经系统症状；2 稳定性爆裂骨折，椎体压缩小于50%，后柱结构完好，CT检查无明显骨块挤入椎管，无神经系统症状；3 单纯横突骨折、棘突骨折和椎板骨折，无神经系统症状。,方法,1 单纯压缩骨折，椎体压缩小于1/5，年老体弱不能耐受复位者,2 椎体压缩超过1/5的青少年及中年患者,3 稳定性爆裂骨折，CT检查无明显骨块挤入椎管，无神经系统症状，可谨慎地采用双踝悬吊复位法,手术治疗的适应症,1 II度以上的压缩骨折，椎体压缩超过50%，合并神经
7、系统症状；2 爆裂性骨折，椎体压缩超过50%，CT检查有骨块挤入椎管，合并神经系统症状；3 过伸型损伤，伴有脊髓压迫症状者；4 典型Chance骨折，脊柱骨折脱位，和其他不稳定的屈曲牵张损伤；5 附件骨折（关节突和椎板），伴有神经系统压迫者。,手术方法,总原则 进行椎管减压 准确的复位 重建脊柱稳定性 植骨融合,颈椎骨折的治疗,保守治疗的适应症,1 隐匿型颈椎损伤，即不完全过屈性扭伤，无脊髓压迫症状；2 轻度稳定型椎体压缩骨折；3 过伸性损伤，不伴移位、椎管狭窄和神经系统症状者；4 第I型和无移位的第III型齿状突骨折,方法,一般采用颌枕带牵引，2-3周后用硬性颈部支具或石膏固定3个月，复查有
8、颈椎不稳，骨不愈合致移位或出现神经系统症状者,Operation!,手术治疗的适应症,1 不稳定性中度以上颈椎压缩性骨折；2 单侧或双侧小关节脱位、交锁和骨折；3 颈椎爆裂性骨折；4 过伸性损伤伴颈椎管狭窄、脊髓受压、有移位的枢椎椎弓骨折；5 第II型齿状突骨折，移位超过4mm。,术前准备性治疗,对于单侧和双侧小关节脱位、交锁和骨折，或有明显移位的颈椎骨折，手术前均需进行颅骨牵引复位,重磅牵引,手术方法,1 前路手术 切除碎骨片 减压 植骨融合 内固定,后路手术 椎管减压 关节突切除复位 内固定,齿状突骨折,第二节 脊髓损伤,Spinal cord injury,Incidence=6.7-2
9、3 people/one million/yr in ChinaDegree:Compression of the neural tissue and contusion are very common,little patients has total cord disruption,一 基本概念(Definition),1 截瘫(Paraplegia)2 四瘫(Quadriplegia),二 病理改变(Pathology),1 脊髓震荡,1.脊髓震荡？,2.心因性瘫痪？,脊髓休克,各种严重的脊髓损伤后可立即发生损伤平面以下的迟缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称之为脊髓休克。2
10、-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害的程度而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。,2 脊髓挫伤和出血,3 脊髓断裂,4 脊髓受压,5 马尾神经损伤,三临床表现,1 脊髓损伤2 脊髓圆锥损伤3 马尾神经损伤4 截瘫指数,直接,屈曲,过伸,级别 临床表现A 无感觉或运动功能B 感觉功能不完全丧失，无运动功能C 感觉功能不完全丧失，无有用运动功能D 感觉功能不完全丧失，有有用运动功能E 正常功能，可能有痉挛状态,Frankel分级,四 并发症的原因和处理,Causes and Treatment of Complications,1 呼吸衰竭和呼吸道感染,原因（1）呼吸肌无力（2）痰梗阻处理 一般
11、性处理 气管切开,气管切开的适应症A 上颈椎损伤B 出现呼吸衰竭C 痰粘稠不易咳出D 已有窒息者,2 泌尿生殖道的感染和结石,原因预防和处理,A 自主膀胱训练B 永久性耻骨上膀 胱造瘘C 严格无菌操作，定期更换导尿管D 肖式手术,ONE YEAR CLINICAL OUTCOMES WITH LUMBAR TO SACRAL NERVEREROUTING IN SPINA BIFIDA,(肖式反射弧),协和泰斗、湘雅轩辕张孝骞云：“如临深渊、如履薄冰”“勤于实践、反复验证”“戒、慎、恐、惧”,3 褥疮,原因和常见部位分类 四度法防治方法,I 皮肤红，有水肿II 有水疱形成，浅层皮肤坏死III
12、皮肤全层坏死VI 坏死范围深达韧带和骨骼,4 体温失调,Deep Venous Thrombosis(DVT),五 脊髓损伤的治疗原则,1 合适的固定2 药物治疗以减轻脊髓水肿和继发性 损害（大剂量甲基强的松龙！）3 手术治疗的指征 A 脊柱骨折有关节交锁 B 脊柱骨折复位不满意，有不稳定因素 C 影象学提示脊髓受压 D 截瘫平面上升，提示有活动出血。,Rehabilitation,New Therapy,Stem Cell Transplantation,Rehabilitation,往复式助行器,Stem Cell,Human embryonic stem cells,Mesenchyma
13、l precursor cells,Neural stem cells,Skin derived stem cells,病例讨论,Case conference,答案1(Answer 1),诊断 多发严重复合伤：1 T4 椎体 爆裂性骨折 2 T6脊髓挫裂伤并双下肢完全性 截瘫，Frankel分级 A 3 多发肋骨骨折，左侧创伤性 湿肺并大量胸腔积液 4 麻痹性肠梗阻,脊髓节段与椎骨的对应关系,31个脊髓节段：C8、T12、L5、S5、Co1,C1 C4（）与同序数椎骨相对C5 T4（1）与同序数的上1节椎体相对T5 T8（2）与同序数的上2节椎体相对T9 T12（3）与同序数的上3节椎体相对
14、 L1-L5（T10-12)与第10-12胸椎相对S1 Co（L1）与第一腰椎相对,答案2(Answer 2),治疗 1 一般性治疗：吸氧 心电监护 卧气垫床 导尿 纠正水电解质紊乱 防治并发症 2 胸外伤处理 3 脊柱骨折的处理,Postop AP X-ray,Postop lateral X-ray,复习参考题(Test),一 名词解释：1 Denis三柱学说 6 四瘫 2 Chance骨折 7 脊髓震荡 3 Jefferson骨折 8 脊髓休克 4 Hangman骨折 9 脊髓前综合征 5 截瘫 10 脊髓中央管周 围综合征,二 论述题,1 简述胸腰椎骨折发病机制、骨折分类？2 何谓稳定性和不稳定性胸腰椎骨折？3 胸腰椎骨折保守治疗的适应症，有哪 些保守治疗方法？4 胸腰椎骨折手术适应症？5 脊髓损伤病理改变类型和临床表现？6 脊髓损伤并发症及处理？7 甲基强的松龙用于脊髓损伤原则？,New Advance,7.脊柱骨折有哪些分类系统,各有何特点?8.脊髓损伤生物学修复方法有哪些?,You!,Thank,
