1、ANCA相关小血管炎的诊治,第一页，共二十六页。,系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3 类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA 相关小血管炎 AASV，包括肉芽肿性多血管炎GPA、显微镜下型多血管炎MPA和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎EGPA，即以往的CSS。,第二页，共二十六页。,AASV的分类,1.显微镜下多血管炎MPA 坏死性血管炎，MPO阳性 2.肉芽肿性多血管炎GPA，韦格纳肉芽肿 WG 坏死性肉芽肿性炎，PR
2、3阳性 3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS 富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎,第三页，共二十六页。,第四页，共二十六页。,1 临床表现,中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛多脏器受累，起病急性或隐匿,通常从局部开始发病,如 GPA 多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。,第五页，共二十六页。,我国ANCA相关小血管炎的特点,疾病构成WG:87/42620.4%MPA:337/426 79.1%CSS:2/426 0.5%ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=
3、213:326.7:1),第六页，共二十六页。,我国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6 3-1460天中位数 60天 23.2%为 30 天内确诊11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累,第七页，共二十六页。,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、RPGN50%可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化。免疫病理和电镜Pauci-immune 寡免疫复合物型光镜襻坏死、新月体形成T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损
4、害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可防止地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。,第八页，共二十六页。,肺受累的表现,90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命胸片阴影、结节和空洞GPA易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎MPA易误诊为感染、肺水肿,Chen M,et al.Am J Med Sci 2022;Accepted,MPA 患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症,或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影,由肺门向肺野呈蝶形分布;高分辨率 CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩
5、张、肺大泡和肺间质病变共存。,第九页，共二十六页。,头颈部受累的表现,多数病人可分别受累眼“红眼病、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄,第十页，共二十六页。,其他脏器受累,外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎,第十一页，共二十六页。,皮肤，肌肉和外周神经受累,第十二页，共二十六页。,实验室检查,一般指标ESR多大于100mm/h，CRP+Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA 胞浆型c-ANCA多见
6、于GPA，其靶抗原为蛋白酶 3 PR 3 环核型p-ANCA 主要见于 MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶 MPO 诊断，指导治疗，判断复发,第十三页，共二十六页。,2.如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现非特异性病症：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准典型的少免疫沉积性小血管炎ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%,第十四页，共二十六页。,鉴别诊断,AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜GBM抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者I
7、gG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫学检查和其他病理特征加以鉴别。,第十五页，共二十六页。,如何判断病情活动？,临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA滴度与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标其它指标不具特异性ESR，CRP+,第十六页，共二十六页。,BVAS积分系统,分为9大类或系统63全身非特异性表
8、现3皮肤6粘膜6耳鼻喉6肺6心血管6胃肠道9肾脏12神经系统9,耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累 6,BVAS到达25即为高危,第十七页，共二十六页。,判断复发？,缓解期再次出现病症，如何与感染鉴别？病症与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？,Chen et al.J Rheumatol 2022;35:448-450,第十八页，共二十六页。,3.AASV的治疗策略,治疗目标不能治愈但要控制疾病活动性,诱导缓解治疗,长期保护肾功能减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症争取完全缓解,
9、治疗目标,减少副作用,第十九页，共二十六页。,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松剂量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d 维持CTX口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解months to one to two years,UpToDate,一线治疗方案,第二十页，共二十六页。,诱导缓解治疗总结,激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析PE vs.MP:69%vs 49%,第二十一页，共二十六页。,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有时机性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺
10、孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？,Chen M,et al.Medicine 2022;87(4):203-209 Su T,et al.J Clin Rheumatol 2022 Mar 10.Epub,第二十二页，共二十六页。,维持缓解治疗总结,激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF？注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能到达完全缓解者,第二十三页，共二十六页。,缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动minor relapse时，可适当增加激素和免疫抑制剂
11、的剂量病情出现大的反复major relapse时，重新开始诱导缓解治疗。,Up To Date,复发的治疗,第二十四页，共二十六页。,血管炎的预后相关因素,年龄：65岁肺部病变发生率高，继发感染多是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。,第二十五页，共二十六页。,内容总结,ANCA相关小血管炎的诊治。系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。2.肉芽肿性多血管炎GPA，韦格纳肉芽肿 WG。MPO:PR3=213:326.7:1)。多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜GBM抗体阳性。声嘶/喉炎2,第二十六页，共二十六页。,
