1、阻滞剂在冠心病中的应用,陈忠,第一页，共三十六页。,阻滞剂 冠心病和心衰的根本治疗,第二页，共三十六页。,受体阻滞剂作用机制一,降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜心内膜分流改善心肌能量代谢 阻断1，脂肪分解，游离脂肪酸 减少心律失常，氧耗,第三页，共三十六页。,降低动脉粥样斑块破裂危险 降低了心室破裂(AMI)可能的发生抗心律失常作用,提高室颤阈其他微血管损伤，稳定溶酶体膜血小板聚集,受体阻滞剂作用机制二,第四页，共三十六页。,阻滞剂治疗稳定性心绞痛,Aspirin(23%)ACEI Antiangina-block
2、er(33%)Blood pressure Cholesterol(30%)Cigarette smoking Diabetes Diet Education Exercise冠心病治疗药物降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、阻滞剂、他汀缓解病症：阻滞剂/硝酸酯钙拮抗剂 使用阻滞剂/硝酸酯仍有病症的患者，可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用,抗心绞痛药物选择顺序：钙拮抗剂硝酸盐,第五页，共三十六页。,阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病,有心肌梗死史改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制缺血 I A 无心肌梗死史改善存活率 I C 减少再梗 I B 预防/控制缺血 I A,第六页，共三十
3、六页。,比索洛尔总缺血负荷研究TIBBS 有临床意义的结论,比索洛尔显著降低心肌缺血总负荷/晨间缺血顶峰,第七页，共三十六页。,比索洛尔对预后具有显著影响,比索洛尔总缺血负荷研究TIBBS Follow-Up 有临床意义的结论,比索洛尔 缓释硝苯吡啶,3525150,22.1,33.1,Von Arnim Th et al.JACC 1995;5:335-371,事件发生率%,第八页，共三十六页。,临床常用治疗心绞痛药物,-阻滞剂是唯一既改善病症,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物,A硝酸酯类,B钙拮抗剂,C-阻滞剂,A+B,以改善心绞痛病症为主，对远期降低死亡率尚无确切证据,A+B,C,第九页
4、，共三十六页。,欧美稳定性心绞痛指南,抗心肌缺血药物选择顺序 1、受体阻滞剂 2、钙拮抗剂受体阻滞剂禁忌或疗效不满意 3、硝酸酯受体阻滞剂禁忌或疗效不满意,第十页，共三十六页。,中国应用抗心绞痛药物的现状,1、硝酸酯类2、阻滞剂3、钙拮抗剂,第十一页，共三十六页。,阻滞剂剂量达标的标志,静息心率：5060次/分钟心率未达标：1、无其他不良反响继续增加阻滞剂剂量2、患者不能耐受减少阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物心率达标：1、病症控制继续长期使用阻滞剂治疗2、病症控制不满意加用其他抗心绞痛药物,第十二页，共三十六页。,不稳定性心绞痛，NSTEMI,抗血小板：首选阿司匹林无禁忌证者抗凝：静脉使用肝
5、素或皮下注射低分子肝素受体阻滞剂：及早使用无禁忌证者钙拮抗剂：假设受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常确实诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C100mg/dl确实诊或拟诊冠心病患者目标100mg/dl,高危患者70mg/dl 硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉,第十三页，共三十六页。,中国UA/NSTEMI指南,I类:(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。,第十
6、四页，共三十六页。,中国UA/NSTEMI指南,a类：(1)没有禁忌证并且受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)。b类：(1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂(证据水平B)。(2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用(证据水平B)。,第十五页，共三十六页。,中国UA/NSTEMI指南,类(不推荐应用)：(2)没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂,变异性心绞痛除外(证据水平:A)。,第十六页，共三十六页。,常规治疗问题,受体阻滞剂高危患者死亡、心梗、中风减少2530，减轻心绞痛病症无ST段抬高的ACS研究较少类适应症无禁忌症应当首选,
7、UA用钙拮抗剂适应症用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛不能耐受-B时可用维拉帕米或地尔硫卓,第十七页，共三十六页。,阻滞剂治疗AMI,口服给药 所有没有禁忌症的病人 A静脉给药 缓解缺血疼痛 B 控制高血压，窦性心动过速 B 心源性猝死一级预防 B 持续室性心动过速 C 室上性心动过速 C 限制梗死面积 a A 所有没有禁忌症的病人 b A,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,第十八页，共三十六页。,阻滞剂早期治疗AMI
8、的疗效 28项临床试验汇总分析n27000,ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-66,第十九页，共三十六页。,治疗AMI时阻滞剂使用策略,急性心梗时要争取在最短的时间内到达 最大的-受体阻断作用 冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌 12小时，75%；18-24小时，几乎100%室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内,第二十页，共三十六页。,MI后冠状动脉血运重建患者：-阻滞剂是否有益？,美国50个州的回忆性调研，总样本量234769例84457例65岁，确诊AMI，存活出院住院期间8482例患者10.0%接受CAB
9、G13997例患者16.6%接受PTCA出院时用与不用阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3%和23.6%p0.001使用阻滞剂的1年相对死亡率接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差异,Chen J,et al.Arch Intern Med 2000,160(7):947-52,第二十一页，共三十六页。,阻滞剂心梗后二级预防,所有没有禁忌症病人，无限期使用 I A 改善存活率 I A 预防再梗死 I A 心源性猝死的一级预防 I A 预防/治疗晚期室性心律失常 IIa B AMI后即使已经使用阿司匹林、溶栓治疗或血管紧张素转换酶抑制剂ACEI，长期使用受体阻滞剂也可以降低病残率和
10、病死率，提高存活率20%25%每年治疗100例病人减少1.2例死亡，减少0.9例再梗死,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,第二十二页，共三十六页。,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,有病症、稳定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率)I A 无病症，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无病症，无心梗史、左室收缩功能不良 I B CHF 收缩功能尚好 降低心率)IIa C AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B CHF急性失代偿后病情
11、稳定 I A,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,第二十三页，共三十六页。,哪些病人需要使用阻滞剂？所有慢性、稳定心力衰竭 没有禁忌症病症性低血压或心动过缓、哮喘可能获得的益处是什么？主要是降低死亡和心血管病再住院率 局部病人可改善病症,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,
12、13411362,第二十四页，共三十六页。,体液潴留消退(适当使用利尿剂)开始ACE-I治疗，如果没有禁忌症病情稳定，无论住院或门诊NYHA IV级/严重CHF 需要专业医师指导审核其他治疗，防止维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药监测：心力衰竭病症 体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂 低血压 心动过缓,阻滞剂治疗慢性心力衰竭 何时开始治疗？,Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,第二十五页，共三十六页。,阻滞剂治疗心力
13、衰竭,“小量开始,缓慢加量美托洛尔控释制剂：12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD卡维地洛：3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID比索洛尔：1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD利尿剂用量可能需要增加,第二十六页，共三十六页。,减量/停药:出现病症/不良反响且其他措施无效；病情稳定时一定考虑复用/增加剂量 必要时请专科医师病症性低血压(头晕)考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂；没有体液潴留体征/病症考虑减少利尿剂病症/体征加重(呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)利尿剂或/和ACE-I剂量加倍；增加利尿剂无效时可减少B；观察1-2周，无
14、改善请专科医师 严重恶化时B剂量减半；停B(很少需要),Expert consensus document on-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)25,13411362,阻滞剂治疗慢性心力衰竭 可能遇到的问题,第二十七页，共三十六页。,最大预期剂量不是根据病人 对于治疗的反响来调整的,不可因为病症改善而停止增加剂量不可因为病症没有改善而停止治疗不可因为短期病症轻度恶化而停止增加剂量应当给予临床试验有效剂量长期治疗,第二十八页，共三十六页。,2005年欧洲心脏学会(ESC)急性心力衰竭诊断治疗指南,阻滞剂临床应用：
15、在明确急性心力衰竭且肺部湿啰音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。推荐强度b级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。推荐强度a级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后通常4天后 应当开始使用受体阻滞剂。推荐强度级，证据水平A,第二十九页，共三十六页。,重要地位,严重缺乏,？,！,第三十页，共三十六页。,医生为什么 不给病人受体阻滞剂治疗?,病人有 COPD病人有糖尿病中国病人只能耐受低剂量,对副作用和耐受性的担忧:,第三十一页，共三十六页。,受体阻滞剂的副作用,以下
16、情况禁用或慎用：支气管痉挛性哮喘病症性低血压心动过缓60次/分二度二型以上房室传导阻滞心衰合并显著水钠潴留需大剂量利尿剂血流动力学不稳需要静脉使用心脏正性肌力药其它绝大多数患者接受阻滞剂治疗利大于弊：无支气管痉挛的COPD外周血管疾病糖尿病,第三十二页，共三十六页。,-受体阻滞剂在冠心病中的应用,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,第三十三页，共三十六页。,-受体阻滞剂临床使用的问题,不同疾病治疗策略是否相同？种族差异，还是个体差异？使用剂量是否充分？如何看待用药后的血压、心率变化？是否与药物剂量呈线性相关？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？,第三十四页，共三十六页。,谢谢,第三十五页，共三十六页。,内容总结,阻滞剂在冠心病中的应用。抗心绞痛药物选择顺序：钙拮抗剂硝酸盐。Follow-Up 有临床意义的结论。1、无其他不良反响继续增加阻滞剂剂量。2、患者不能耐受减少阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物。1、病症控制继续长
