1、受体阻滞剂在冠心病的应用,1,第一页，共四十四页。,内 容,冠心病的分类及受体阻滞剂的机制受体阻滞剂的应用：慢性稳定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脉综合征受体阻滞剂在冠心病应用的要点,第二页，共四十四页。,冠心病的分类,冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征ACS两大类型：前者包括稳定型劳力性心绞痛和有或无病症的陈旧性心梗MI后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛,第三页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从
2、而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,第四页，共四十四页。,慢性稳定性冠心病,5,第五页，共四十四页。,循证医学证据,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石临床研究说明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有病症和无病症的心肌缺血事件受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加
3、心动过缓和房室阻滞的风险,第六页，共四十四页。,循证医学证据,受体阻滞剂资料汇总工程对有心绞痛病史的亚组所做的分析说明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此,1、The beta-blocker pooling project research group.Eur Heart J 1988;9:816.,第七页，共四十四页。,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Inve
4、st.1999;17(12):103-110.,第八页，共四十四页。,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA,Bhargava M,Singh PP,Bhat A,Jain P,Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.,第九页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1.适应证,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不管既往有无心梗病史类，B级慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂类，A级,第十页，共四十四页。,受体阻滞剂
5、治疗慢性稳定性冠心病2.种类和剂量,临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔等非1选择性的受体阻滞剂副作用多，根本不用受体阻滞剂宜从小剂量开始如美托洛尔平片12.525mg 每日2次或美托洛尔缓释片50mg每日1次，假设能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔平片50100mg 每日2次或美托洛尔缓释片200mg每日1次，阿替洛尔2550mg每日2次，原那么上使静息心率降至理想水平(5560次/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据病症、心率及血压随时调整,第十一页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病3.本卷须知,需特别注意的是，假设用药后出现有病症的严重的心动过缓心率低于50次/min
6、，应减量或暂时停用，而非停药,否那么易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛病症频发的风险,第十二页，共四十四页。,ST段抬高的心梗(STEMI),13,第十三页，共四十四页。,循证医学证据 1.急性期,早期的两项大样本临床试验哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究，以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后,Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.,第十
7、四页，共四十四页。,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,第十五页，共四十四页。,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期15天高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,第十六页，共四十四页。,MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,European Heart Journal 1985;6:199-226,第十七页，共四十四页。,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur
8、Heart J 1992;13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353(9169):2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或抚慰剂治疗,第十八页，共四十四页。,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险,Circulation.1991;83:422-437.,第十九页，共四十四页。,循证医学证据 2.心梗后的二级预防,长期临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访说明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率
9、，从而提高患者生存率达20%25%与抚慰剂相比，美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果,Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.,第二十页，共四十四页。,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险,对多达82项随机研究其中31项为长期随访所做的荟萃分析说明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡
10、,减少再梗死0.9次,Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.,82项随机对照研究meta回归分析,第二十一页，共四十四页。,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响,在心血管合作工程中对超过20万例MI患者的回忆性分析说明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.,第二十二页，共四十四页。,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风
11、险达20%,Freemantle N,et al.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.,第二十三页，共四十四页。,MERIT-HF心肌梗死亚组:美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,第二十四页，共四十四页。,循证医学证据 3.平安性,有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病COPD、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处显著大于风险,第二十五页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗ST段
12、抬高的心梗1.适应证,ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者I类，A级静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者I类，B级所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂I类，A级；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防I类，C级,第二十六页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法1,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可到达以下剂量并维持应用：美托洛尔平片2550mg,每日2次；美托洛尔缓释片(ZOK)50100mg,每日1次；阿替洛尔2550mg,每日2次；普萘
13、洛尔1080mg,每日23次；,第二十七页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法2,静脉给药：美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注510分钟，如需要，30分钟后可重复一次其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注510分钟，必要时以0.0250.15mg/kg/min维持拉贝洛尔510mg静注35分钟，必要时以13mg/min维持静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持,第二十八页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗3.本卷须知,2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前公布的ST段抬高的心梗指南作了修改，强
14、调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用受体阻滞剂,第二十九页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证,有心衰临床表现如Killip级伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险包括年龄70岁、根底收缩压110mmHg、心率110次/min等、度房室阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病COPD或哮喘、根底心率60次/min的患者,受体阻滞剂亦须慎用,第三十页，共四十四页。,ST段抬高的心梗应用受体阻滞剂的根本原那么,对患者有益，也有风险，但利显著大于弊既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用慎重：主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高
15、血压才适用静脉制剂应用前必须评估是否有上述禁忌证,第三十一页，共四十四页。,非ST段抬高的急性冠脉综合征,32,第三十二页，共四十四页。,循证医学证据,非ST段抬高的急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心梗早期的荟萃分析说明，受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低13%1，另一项早期的回忆性研究显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较低2Ellis等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例急性冠脉综合征患者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60天，以及6个月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适
16、用4,1、Yusuf S,et al.JAMA,1988,260(15):2259-22632、Gottlieb SS,et al.N Engl J Med,1998,339(8):489-497.3、Ellis K,et al.J Interv Cardiol,2003,16(4):299-3054、Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:162232.,第三十三页，共四十四页。,受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的死亡风险,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.,第三十四页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征 临床应用,非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级)急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防类，A级急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级)受体阻滞剂应用的方法和本卷须知参见ST段抬高的心梗,第三十五页，共四十四页。,
