1、心血管病合理用药的常 见原那么及其误区分析,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院,第一页，共五十五页。,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,第二页，共五十五页。,临床用药的常用原那么1明确目标、推行全面达标性治疗,1分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标2预后目标应与阶段目标相一致3预后目标应高于阶段目标,第三页，共五十五页。,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量,第四页，共五十五页。,临床用药
2、的常见误区分析 1,盲目给药、主次不清1不以指南选药，反据教科书、根底研究或个人经验用尚未公认的疗法 2缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会IRB和伦理委员会EC，不但给临床研究把关，而且还要指导临床标准医疗,第五页，共五十五页。,药物治疗战略理念,用药模式滞后：1套餐模式：195060s2席餐模式:197080s3自助餐模式:19902000s,第六页，共五十五页。,临床用药的常用原那么2科学评估、危险分层、个性化用药,1患者诊断的证据是否充足2缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性3各种危险因素及其控制情况4诱因及生活方式。,第七页，共五十五页。,冠心
3、病诊断,科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险 效益/价格,第八页，共五十五页。,临床用药的常见误区分析 2,依据缺乏、滥用药物1诊断不正确 2病情评估不准确 3选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药4用药的针对性不强,第九页，共五十五页。,标准医疗、防止误区(2):问题太多：,1、ECG ST下移、或T倒置：心肌缺血=冠心病2、室早、房颤：老人=冠心病，小儿=心肌炎3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病4、不典型病症/无痛性缺血常被无视,第十页，共五十五页。,标准医疗、防止误区(2):
4、问题太多：,5、“心肌酶只要升高：心梗？不动态测：CK-MB,TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心脏扩大=冠心病8、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验平板、运动核素忽左忽右、误漏惊人！,第十一页，共五十五页。,临床用药的常用原那么3合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect)不同的个药效应drug effect,第十二页，共五十五页。,高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),第十三页，共五十五页。,2007ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂
5、与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,第十四页，共五十五页。,临床用药的常见误区分析 3,片面用药、配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖：1只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；2忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；3未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药适宜、使用及时、剂量适当、一药多效,第十五页，共五十五页。,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平心痛定10mg,Tid；阿替洛尔氨
6、酰心安12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白+，吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,第十六页，共五十五页。,调整药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪双氢克尿噻12.5 mg，Qd；氨氯地平络活喜5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白-，已戒烟、限
7、酒。,第十七页，共五十五页。,病例分析与点评：1该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦ARB类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,第十八页，共五十五页。,病例分析与点评：2小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用
8、后优势互补、且使神经内分泌平衡。,第十九页，共五十五页。,病例分析与点评：3血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最适宜的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,第二十页，共五十五页。,病例分析与点评：4国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比抚慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高
9、血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,第二十一页，共五十五页。,病例分析与点评：5合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或开展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,第二十二页，共五十五页。,病例分析与点评：6值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也到达了理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标，即全面控制心血管病的多重危险因素。,第二十三页，共五十五页。,临床用药的常用原那么4选择适宜的药物剂量,1病人的个体差异2药物的
10、个体化特点 3合用药物时，剂量需要调整4有时药物浓度还受食物影响 5要防止耐药性6药物代谢时间动力学及其剂型差异,第二十四页，共五十五页。,血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病冠心病和缺血性脑卒中的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化四肢、腹主、颈动脉等，多种RF与CHD等危者中危:3项RF或高血压 低危:12项RF：包括血脂异常在内,第二十五页，共五十五页。,如何监测与评估疗效：调脂达标LDL-C:计数：达标例数%、计量：LDL-C降幅均值30-40%。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。,第二十六页，共五十五页
11、。,冠造“粥斑消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究冠脉造影证明：,Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,第二十七页，共五十五页。,适宜的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量,第二十八页，共五十五页。,适宜的剂量：譬如：阿托伐他汀立普妥：小剂量：10mg 常规剂量：20mg强化剂量：40m
12、g,第二十九页，共五十五页。,合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药平安有效、效价合理,第三十页，共五十五页。,药物治疗学核心原那么：治疗强度 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度,第三十一页，共五十五页。,临床用药的常见误区分析 4,用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变 如心衰或合并严重低氧血症时：1假设面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担忧“辅助呼吸增加胸压，未及时用呼吸机，可能低氧恶化；2担忧“静脉与口服合用副作叠加，故在用静脉药“滴定 时，不合用口服药；3平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，
13、长期维效。,第三十二页，共五十五页。,临床用药的常用原那么5药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原那么：1疗效应该协同1+12或相加(1+1=2);至少(1+11)2副作用互相抵消或减弱；3用药风险与费用不增加；4方便，易维持，患者的顺从性好,第三十三页，共五十五页。,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反响风险。,第三十四页，共五十五页。,联用他汀药的降脂试验2007年 随机、双盲、平行对照试验:,254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl辛伐他汀40mg合用Omega-3 ethyl ester(3g/d)降低TG、VLDL-C
14、较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,第三十五页，共五十五页。,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的
15、作用,第三十六页，共五十五页。,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCISAP、堵塞区无存活心肌的MI:药物治疗：COURAGE、OAT试验,第三十七页，共五十五页。,临床用药的常见误区分析 5,剂量不适宜、未表达出个体化的原那么个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂：起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定titration至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标,第
16、三十八页，共五十五页。,临床用药的常用原那么6药物与非药物密切配合，优势互补,(1既要掌握适应证，更应防止其禁忌症(2药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般(3综合评价效/险和效/价比值(4将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。(5长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治，防治保康，全面获益,第三十九页，共五十五页。,治疗性生活方式改变TLC是调脂的根本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否那么：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,第四十页，共五十
