1、导管相关血流感染的零容忍,第一页，共六十二页。,零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。“零容忍口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域，“零容忍政策也日益成为人们关注和讨论的热点,百度一下,第二页，共六十二页。,2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC)提出新的理念，要求对医院感染“零宽容(zero tolerance)1感控目的是降低危险因素，减少发病2没有干预新技术、新方法、新流程，就没有改变3科学的感控方法：循证感控,第三页，共六十二页。,2023/7/4,Dr.HU Bijie,4,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24
2、months!,What Does Zero Look Like?,第四页，共六十二页。,导管相关性血流感染-CLABSI,后果严重而又可预防的感染定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。2022年启用计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=-X 1000,感染例数,中心静脉导管留置日,第五页，共六十二页。,美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布,第六页，共六十二页。,7,造成CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管外表定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径通过接
3、触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；,某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管由于输入污染的液体导致CRBSI,第七页，共六十二页。,导管相关性血流感染的现状USA,美国疾病控制中心报告近300家医院提供的危重患者数据显示：在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000 患者。死亡率从 0 到 35%,取决于疾病的严重程度评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者评估全部卫生保健体系每年500,000 个CRBSI患者其中，死亡率为12-25%,第八页，共六十二页。,高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度WHO,
4、第九页，共六十二页。,疾病负担,增加住院日欧洲：延长住院日4-14日增加医疗费用美国每例CLABSI增加医院本钱3.6万美元欧洲：每例42-13030欧元美国每年损失90.6亿美元英国5300万欧元法国13000万欧元,第十页，共六十二页。,导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。,第十一页，共六十二页。,美国联邦医疗保险与医疗救助效劳中心Center for Medicare&Medicaid Service停止支付局部医院感染诊疗费,2022年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用手术留下异物空气栓塞
5、配血不合插管相关尿路感染褥疮血管内导管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,第十二页，共六十二页。,医院感染零发病，是天方夜谭？,相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染CLABSI50的呼吸机相关肺炎VAP50的手术部位感染SSI6090的MRSA引起的感染。,第十三页，共六十二页。,39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoi
6、dance=$2.5-4 x 106,第十四页，共六十二页。,第十五页，共六十二页。,第十六页，共六十二页。,如何干预？,第十七页，共六十二页。,第十八页，共六十二页。,预防方法,第十九页，共六十二页。,2022年美国CDC指南CRBSI预防中，参加维护的Bundle,植入 bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,维护 bundle 擦拭接口洗必泰-酒精或酒精，15m 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡ICU 立即拔出不需要的中心静脉导管,第二十页，共六十二页。,教育、培训和人员配置,教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管
7、的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)只有接受培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。(IA类)确保ICU护理人员的数量。(IB类),第二十一页，共六十二页。,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。IB类进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。IC类置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。IA类当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。II类更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。IC类,第二十二页，共六十
8、二页。,手卫生降低CLABSI的循证依据,Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日Larson等，40个医院，推行?手卫生指南?前后，CLABSI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日,Pessoa,Pediatrics,2007,120(2):e382-390.Zingg W,et al.Crit Care Med,2022,37(7):2167-2173.Larson EL,et al.Am J Infect Cont
9、rol,2007,35(10):666-675,第二十三页，共六十二页。,第二十四页，共六十二页。,第二十五页，共六十二页。,第二十六页，共六十二页。,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,第二十七页，共六十二页。,手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和局部致病菌卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌,学会洗手,第二
10、十八页，共六十二页。,第二十九页，共六十二页。,本卷须知,手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或能看出的芽胞微生物的环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果不能戴着手套使用速干手消毒液,第三十页，共六十二页。,最大无菌屏障,最大无菌铺巾无菌衣口罩帽子手套,第三十一页，共六十二页。,MSB的循证证据-RCT1,Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238研究对象为门诊肿瘤患者所有患者随访至插管后3个月或拔管MSB组 176例 vs.常规对照组167例无
11、菌手套、小无菌巾根底疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性,第三十二页，共六十二页。,Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238,第三十三页，共六十二页。,非MSB组67%导管相关感染发生在插管后2个月内，MSB组那么只有25%,P0.01,F精确检验,第三十四页，共六十二页。,Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238,每例MSB节约167美元，每年节约117万美元
12、,第三十五页，共六十二页。,MSB的循证证据-RCT试验2,研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日研究地点：日本9个医疗中心普外科病房研究类型：随机对照最大无菌屏障预防组n=211常规无菌屏障预防组n=213无菌手套小无菌巾,第三十六页，共六十二页。,MSB不能降低导管相关血流感染MSB不能降低导管相关感染,第三十七页，共六十二页。,对Ishikawa等研究结论的6点质疑,第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/组；假设基于raad等报道的估算，至少需要421例/组第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制第三，没有描述随机方法每个中心、每个分组第四
13、，使用的导管相关感染的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN定义，描述不清楚CRBSI/CLABSI第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提供的数据只是9个中心中的8个常规使用最小屏障第五，没有提供中央导管置管的地点，究竟是在手术室还是在病房？51%的患者是因为外科手术插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，该技术在西欧和美国已经十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。而该研究70%的患者使用的是据称“直接穿刺direct puncture method的方法，显然该技术不需要导丝，这就使得该研究与在其他医疗机构开展的研究没有可比性。,第
14、三十八页，共六十二页。,中心静脉导管CVC的置管部位,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位的风险。A2.对于成人，防止选择股静脉作为穿刺点。A3.成人置入非隧道式导管选择锁骨下静脉IA4.血透或终末期肾病患者，防止使用锁骨下静脉IA,第三十九页，共六十二页。,CritCareMed.2022 Aug;40(8):2479-85,争议？,第四十页，共六十二页。,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以
15、及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的平安性及有效性的建议。,第四十一页，共六十二页。,导管插入核查表checklist,导管的类型？选择中心静脉导管腔数？导管安置的部位是？为什么不选择锁骨下静脉？留置中心静脉导管的指针是什么？置管前是否进行了手卫生？使用以下哪些防护用品？置管时使用以下哪种皮肤消毒剂？,第四十二页，共六十二页。,置管后穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置
16、管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次敷料有明显污垢或者松弛时例外，直到置管部伤口愈合。,第四十三页，共六十二页。,纱布敷料VS 透明敷料,感染率无显著性差异,第四十四页，共六十二页。,置管后导管的更换,外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指针时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液,第四十五页，共六十二页。,导管维护输注装置的更换,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次A类输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管B类根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,第四十六页，共六十二页。,导管维护使用无针接头,使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。II类通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头IA类,第四
