1、DIC的诊断和治疗,浙二医院血液科,第一页，共三十七页。,一、DIC的定义,弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation，DIC是一种发生在许多疾病根底上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,第二页，共三十七页。,二、DIC的主要病因,严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌,恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散,病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高 症/子宫破裂/胎盘早剥,手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤,医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性
2、输血反响,全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等,第三页，共三十七页。,三、发病机制,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子,凝血机制障碍,出血倾向,PLT粘附聚集,PLT减少消耗,继发性纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,第四页，共三十七页。,DIC相关的原发疾病凝血系统活化广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血,DIC的进程,第五页，共三十七页。,人类卵黄囊旋回培养中造血岛,四、临床表现,病症与
3、体征具有高度可变性,根本病症,出血多部位性,低血压或休克不明性,栓塞广泛性,溶血微血管性,第六页，共三十七页。,人骨髓CD34+c-Kit low 细胞LTC-IC,四、临床表现,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,第七页，共三十七页。,DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,皮肤 70肺 50肾 50垂体后叶 50肝脏 35肾上腺 30心脏 20,器官系统 发病率%,第八页，共三十七页。,五、实验室检查,1、消耗性凝血障碍PLT及凝血因子,1PLT,2PT延长,3Fib,4ATIII含量及活性,5血浆因子V
4、III:C活性,第九页，共三十七页。,五、实验室检查,2、继发性纤维蛋白溶解亢进,1纤溶酶原含量及活性,2纤维蛋白原降解产生FDP明显,33P实验+,4乙醇胶实验+,5D-二聚体,第十页，共三十七页。,Pre-DIC(DIC前状态),DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未到达DIC确实诊标准,其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断,第十一页，共三十七页。,DIC诊断标准2001年全国第七届血栓与止血会议标准,存在易致DIC的根底疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等,有以下2项以上临床表现,实验室检查符合以下条件,1严重或多发性出血倾向,2
5、不能用原发病解释的微循环障碍或休克,3广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭,4抗凝治疗有效,第十二页，共三十七页。,1PLT100109/L白血病、肝病50109/L或进行性,2Fib1.5或4.0g/L白血病1.8/肝病1.0或进行性,33P+/FDP20mg/L肝病60/D-二聚体正常4倍,4PT/3S肝病5S；APTT/10S,5AT-III活性60%或蛋白C活性,6血浆纤溶酶原抗原PLg：Ag200mg/L,7因子VIII：C50%肝病必备,8FT-180ng/L/凝血酶调节蛋白TM正常2倍,同时有以下3项以上实验室异常,第十三
6、页，共三十七页。,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性504、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高,第十四页，共三十七页。,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D二聚体水平升高。,第十五页，共三十七页。,1危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病 假设有：继续 假设无：不使用本打分系
7、统2行全面的凝血试验(PT、PLT、Fg、纤维蛋白的相关标志物)3检测结果的评分PLT(x109/L)(100=0，6s=2)Fg含量(lgL=0，lgL=1)4积分计算 5符合DIC诊断：每天重复打分 5提示非DIC：12 d后再行打分,ISTH的DIC诊断评分系统,第十六页，共三十七页。,七、鉴别诊断,临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别,DIC,重症肝病,原发性纤溶症,易见,多见,罕见,发生率,PLT计数,RBC形态,出血时间,3P实验,优球蛋白溶解时间,正常或,正常,棘状、芒刺、碎片,正常,正常,延长,正常或延长,正常,+,-,+,轻度缩短,正常,明显缩短,VIII:C,减
8、少,正常或,正常,第十七页，共三十七页。,按临床经过分型,1、急性型2、慢性型,第十八页，共三十七页。,急性型与慢性型DIC的不同特点,急性型 慢性型,根底疾病 感染、手术、创伤、病理产科、肿瘤、变态反响、妊娠过程 医源性因素 临床表现 微循环障碍、脏器功能衰竭严 以轻、中出血为主要表现，重、多见，早期较轻，中后期 可无微循环障碍及脏器功 严重而广泛 能衰竭病程 7日以内 14日以上实验检查 多属失代偿型 多属代偿型或超代偿型治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗可加 抗凝与抗纤溶联合治疗 重出血 有效转归 较凶险 多数可,第十九页，共三十七页。,临床分期,临床前期前DIC早期高凝期中期低凝期 晚
9、期纤溶亢进期,第二十页，共三十七页。,八、治疗原那么,1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压,2、抗血小板聚集及疏通微循环潘生丁及低右,3、抗凝治疗肝素,4、凝血因子、血小板补充PLT、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，冷沉淀物，达标指征；PLT80109/L；PT1.5g/L,第二十一页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,肝素应用指征,1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用,2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用,3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克,4、拟抗纤溶或补充凝血物质前,5、亚急性/慢性较平安，急性DIC伴血管破损或新创慎用.,6、促凝因
10、素消除，凝血因子未再消耗，可不用,第二十二页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等,肝素治疗禁忌症,2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病,3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等,4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者,5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者,第二十三页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,肝素治疗几点原那么,1、严格掌握适应症和禁忌症,2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK,3、严密观察肝素出血的副作用特别肾脏和消化道,4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化,5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监
11、护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量,第二十四页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,肝素用法与用量,用法,用量,微剂量,小剂量,中剂量,大剂量,超剂量,1025mg/d,50120mg/d,121300mg/d,300mg/d,500mg/d,第二十五页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,肝素的用法与用量,近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250-750U，q6h，试管法凝血时间 20分那么停药,有作者主张采用皮下注射小剂量肝素80U/Kg，q46h平安有效，可减少出血危险性，无反响时仍可大剂量,低分子量肝素 分子量 10000抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和
12、治疗慢性或代偿性DIC75U/Kg.d)(急性或爆发性DIC仍选普通肝素,第二十六页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,肝素疗效判定,工程,有效判定,出血倾向和一般情况,FIB,PLT,FDP,PT,FPA,AT III,改善,较治疗前 400mg/L,较治疗前 50 109/L,较治疗前 1/4,较治疗前缩短5S以上,转为正常,上升,第二十七页，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,停用肝素指征,诱发DIC的原发病已控制或缓解,临床上明显好转,PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐上升,凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟,出现肝素过量的病症体征及实验室检查异常,第二十八页
13、，共三十七页。,八、肝素抗凝问题,如何判断肝素过量,2h内iv 100mg，观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量,2h内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考虑肝素过量,非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间,第二十九页，共三十七页。,肝素过量如何处理,八、肝素抗凝问题,轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正,明显过量，用鱼精蛋白中和1mg中和1mg,第三十页，共三十七页。,原发病未去除，诱因未得到有效控制,八、肝素抗凝问题,肝素治疗DIC无效的可能原因,病人出血表现
14、明显，已进入DIC后期,DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重,DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环,PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素,DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱,某些特殊蛋白酶如蛇毒引起的DIC，肝素无作用,第三十一页，共三十七页。,LMWH为一组由标准肝素裂解或别离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。,低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH),第三十二页，共三十七页。,与标准肝素相比，LM
15、WH有以下药理学特点：,抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子a活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性那么与用药后的出血并发症有关 LMWH去除了局部与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见 用量较小，对AT-的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义,第三十三页，共三十七页。,皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此
16、对早、中期DIC治疗有利；与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少；与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a之活性；尚未见引起骨质疏松之报道。,LMWH药理学特点：,第三十四页，共三十七页。,适应症及禁忌证:根本同标准肝素,尺度可适当放宽用法：预防 每日50100 IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程510天或更长。由于用药方便，在DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；治疗 每日200 IU/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间812小时，疗程58天。临床有效率86.4%，疗效略高于标准肝素(P0.05),LMWH适应症/禁忌证及用法,第三十五页，共三十七页。,谢谢!,第三十六页，共三十七页。,内容总结,DIC的诊断和治疗。血-纤溶异常,但尚未到达DIC确实诊标准,其临床。2001年全国第七届血栓与止血会议标准。5AT-III活性60%或蛋白C活性。急性型与慢性型DIC的不同特点。5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量。PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐上升。原发病
