1、DRGs医保付费相关知识 医保科2022年4月,第一页，共二十五页。,六继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在标准医疗效劳行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费DRGs的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，,第二页，共二十五页。,第四十七条四 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如
2、全面质量管理TQC、质量环PDCA循环、品管圈QCC、疾病诊断相关组DRGs绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。,第二十六条医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,第三页，共二十五页。,医疗保险付费总额控制,第四页，共二十五页。,DRGs系统的开展,1920s,1970s应用于医疗付费美国,北京2003年启动,2022年完成北京版DRGs,第五页，共二十五页。,DRGs的概念,第六页，共二十五页。,分类原那么,临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。,第七页，共二十五页。,DRGs分组思路,第八页，共二十五页。,DRGs分组过程,第九页，
3、共二十五页。,DRGs分组形成过程-MDC,第十页，共二十五页。,DRGs分组形成过程-稳定性测算,第十一页，共二十五页。,DRGs分组形成过程-分组器形成,第十二页，共二十五页。,DRGs的命名及其含义,第十三页，共二十五页。,【1】DRGsDiagnosis Related Groups,关键词的名词解释,第十四页，共二十五页。,【2】基准点数、【3】本钱系数、【4】病组点数原理：根据病组之间的费用比例关系确定,关键词的名词解释,第十五页，共二十五页。,【3】本钱系数某医院的某 DRGs 组的本钱系数，可反映该院该 DRGs 组相对全市该 DRGs 组的费用水平，用于表达不同医院定价或治疗
4、本钱的差异。历史本钱与效率兼顾。,关键词的名词解释,病组的本钱系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV1 时，调整本钱系数。,第十六页，共二十五页。,【5】组内变异系数CV,关键词的名词解释,组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳定性，按照国际标准 CV1那么为不稳定分组,第十七页，共二十五页。,【6】稳定组、非稳定组统计学方法组内例数符合大数定理要求界值或者原那么上例数到达 5 例以上且组内变异系数CV 1 的病组为稳定病组。组内例数5 例为非稳定病组。组内例数5 且 CV1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV1 的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。,关键词的名词解释,第十八
5、页，共二十五页。,【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：A.稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例;B.基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。,关键词的名词解释,第十九页，共二十五页。,【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：A.稳
6、定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例;B.基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。,关键词的名词解释,第二十页，共二十五页。,【8】特病单议符合因病施治统计学意义例外费用特殊处理。,关键词的名词解释,符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实准
7、备好相关材料,纳入范围,全市本组病例数缺乏含5例，重新计算仍不稳定的，低倍率病例、高倍率病例,其它病组中因病施治的低倍率病例、高倍率病例,第二十一页，共二十五页。,鼓励新技术,支持试点医疗机构开展新技术、新工程，假设新技术、新工程属于根本医疗保障范畴的，应向市社保局申请调整病组点数。,第二十二页，共二十五页。,基金结算管理-DRGs病组点数管理,入组病例 正常病例 高倍率病例 低倍率病例,核拨点数 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数本院该病组本钱系数 低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数该病例实际费用/地区平均住院费用核准追加点数年终清算核拨点数核准追加点数年度考核扣除点数、鼓
8、励点数,第二十三页，共二十五页。,基金结算管理-总结,病种分组,基准点数本钱系数,年、月度预算,月每点数费用,医院月度核拨总点数,医院月度预拨费用金额,年度清算,第二十四页，共二十五页。,内容总结,DRGs医保付费相关知识。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。北京2003年启动,2022年完成北京版DRGs。临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。不同专业、不同科室的临床医生共同参与。DRGs分组形成过程-分组器形成。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实准备好相关材料,第二十五页，共二十五页。,
