1、HIV/TB合并感染,2022年2月18-19,第一页，共七十二页。,AIDS的流行现状,中国的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新报告的艾滋病感染者中，男女比例到达21。至2007年4月30日，全国累计报告艾滋病病毒感染者2,03527例，其中艾滋病病人52480例，死亡16155例。虽然从整体上看，全国艾滋病疫情仍呈低流行态势，但在特定人群和局部地区中感染率已很高，疫情处于上升阶段。据了解，自1985年中国发现首例艾滋病病例以来，女性艾滋病感染者人数迅速增加，艾滋病对妇女的危害日益严重。在全国累计报告的艾滋病病毒感染者中，女性感染者2000年为194，2006年上升到278。而在每年
2、新报告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已从20世纪90年代的51上升到目前的21.性传播正成为艾滋病病毒危害女性的主要途径。在经性途径传播的艾滋病病毒感染者中，女性所占比例从2001年的441上升到2004年的550。,第二页，共七十二页。,目 的,学习HIV和TB的合并感染 流行病学 TB的类型 自然史/发病机制 临床表现 各种诊断性/影像学检查和其相应表现 管理，包括治疗方案和监测 治疗，包括直接督导下短程化疗 讨论HIV/TB合并感染病人的抗病毒治疗,第三页，共七十二页。,结核加上艾滋病，每年导致5百万人死亡,“2种疾病，一个病人“艾滋病用种种在20年前看不可想象的方式加速了结核病
3、大流行,第四页，共七十二页。,目前，全球60亿人口中，有20亿人感染结核菌。每1秒钟就有1人受感染，现有结核病人2000万，每年新发病人800万，每年因结核病死亡者300万。正常的免疫系统通常能够抑结核菌感染的开展，在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染艾滋病病毒(HIV)，破坏了机体免疫系统后，更容易开展成活动性结核病。意大利、卢旺达、西班牙、美国和扎伊尔的研究证明，感染HIV的结核菌携带者，开展成活动性结核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高3050倍。,HIV/AIDS与结核的流行情况(1),第五页，共七十二页。,HIV/AIDS与结核的流行情况(2),我国结核病的疫情十分严峻，在全球仅次于印
4、度而居世界第二位。根据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告分析：全国有5.5亿人感染结核菌，450万人患活动性肺结核，其中传染性肺结核病人达200万，75%的病人年龄在1550岁之间，正是劳动力产出年龄段。每年因结核病死亡者达13万，是各种传染病死亡最多的疾病。同时耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核疫情居高不下，加上艾滋病的流行，双重感染的开展，必将对结核病和艾滋病的控制带来困难。,第六页，共七十二页。,HIV/AIDS与结核的流行情况(3),艾滋病和结核病混合感染已经引起了各国的重视。据估计，目前世界上感染HIV的人大约三分之一混合感染有结核。泰国从1989年开始对所有新登记结核病人均
5、做HIV筛查，1994年双重感染达10%，而泰国北部地区达40%。越南1998年6月报告艾滋病1206例，并发结核者占31.6%。我国香港19842000年，共发现HIV阳性者1542例，并发结核者109例，占21.8%。我国台湾省19941999年发现HIV感染者309例，并发结核病者77例，占24.9%。,第七页，共七十二页。,是世界范围内HIV 感染人群的主要死因 HIV 感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率 由于免疫抑制引起，同时加快了结核病的病程 HIV 是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素,结核：HIV与TB合并感染及相互作用,第八页，共七十二页。,HIV/AIDS与结核杆菌感染
6、的相互影响,、二者在流行上有相互促进的作用TB感染者容易感染HIV。因为感染TB后肉芽中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少导致机体免疫功能下降或丧失，所以HIV/AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。,第九页，共七十二页。,概况二,50%的 HIV感染者在病程中会出现活动性结核病 潜伏感染TB的HIV+病人每年有810%的可能
7、性开展成活动性TB 潜伏感染TB的HIV-病人一生中有510%的可能性开展成活动性TB 新近感染的TB开展成活动性结核的风险 HIV-:5%(头六个月 HIV+:30%(头六个月,第十页，共七十二页。,TB会加速HIV的疾病进程在TB/HIV合并感染时有高水平的病毒学HIV相关TB的临床和/或影像学表现可以是典型的也可以是不典型的后者常见于严重的HIV较低的CD4水平,概况三,第十一页，共七十二页。,概况,结核杆菌属于分支杆菌属，除结核杆菌外，分支杆菌属有50种总称为非结核分枝杆菌人类是唯一的自然宿主 危险因素 HIV社会经济状况差 肿瘤-尤其是血液系统 吸烟 药物：如强的松,第十二页，共七十
8、二页。,发病机制/自然史,吸入肺部的结核杆菌可出现四种结果 1;被直接去除 2;慢性或潜伏感染 3;疾病或原发感染快速进展 疾病播散 很多年后感染被激活或出现继发感染 4;大多数感染不会开展成活动性的 免疫系统能局部控制结核,第十三页，共七十二页。,原发疾病：发病机制,疾病进展的感染者，1/2的人会在2到3年内出现原发感染 微滴体积很小，可以到达肺泡，它携带着结核杆菌感染肺部 感染巨噬细胞，刺激宿主的炎症反响 结核杆菌不断增殖扩散，直到出现细胞免疫反响 宿主反响失败淋巴结肿大和肺部感染进展干酪样坏死更多的肺组织遭到破坏 结核杆菌可通过血液播散 播散性结核,第十四页，共七十二页。,继发感染：发病
9、机制(1),病原体突然增殖引起 不清楚：什么因素让感染保持潜伏状态，什么因素可以激活感染 免疫抑制与继发感染明确相关 HIV/AIDS晚期肾病 糖尿病 使用激素 年老细胞免疫低,第十五页，共七十二页。,与病程局限，很少出现局部淋巴结肿大或干酪样坏死原发疾病不同典型的发生在肺尖，播散性疾病不常见除非免疫力非常低下,继发感染：发病机制(2),第十六页，共七十二页。,临床表现-肺部,在HIV感染的任何阶段都可以出现结核病症 在HIV感染的任何阶段都可以开展成活动性结核 TB可以是肺部的或肺外的 肺部结核是最常见的形式-它的表现和免疫抑制的程度有关,第十七页，共七十二页。,临床表现 肺部 病症和体征,
10、重要的病症 持续咳嗽大于3周，对一般的抗菌治疗无效脓痰，有时痰中带血 午后或夜间发热 盗汗 体重减轻,第十八页，共七十二页。,肺外,比较轻的:淋巴结 胸膜渗出，关节腔，骨除外骨髓，肾上腺,腹膜渗出 比较严重的 粟粒状 脑膜炎泌尿生殖系统 心包炎 胃肠道 双侧胸膜渗出 脊柱,第十九页，共七十二页。,结核性胸膜炎,HIV+病人比阴性病人更常见 临床特征 比HIV-病人年龄偏小 急性起病：发热，咳嗽，胸痛和呼吸困难 在HIV+病人中体重下降更常见 胸片 单侧渗出 如果同时发生肺的渗出，部位在偏下的肺叶 I胸腔积液分析：与HIV-病人的相似淋巴细胞为主，低糖，高蛋白，LDH升高,第二十页，共七十二页。
11、,结核性胸膜炎,诊断 PPD(HIV-患者阳性结果不常见痰涂片 胸腔积液培养 胸腔积液抗酸染色涂片 胸膜活检治疗 同结核 疗程：9个月 预后：好，约50%的患者遗留胸膜肥厚,第二十一页，共七十二页。,粟粒型结核,原因原发感染进展或潜伏感染被激活 同时累及多个器官系统,第二十二页，共七十二页。,原发感染的进展引起粟粒型结核 肺部淋巴血行播散 播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑2种结果 1)远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合 2)疾病会播散，当远处病灶不能愈合时典型的在原发感染后的6个月内出现潜伏病灶被激活引起 淋巴或血管被激活的粟粒型肺结核,粟粒型结核,第二十三页，共七十二页。,粟粒型肺结
12、核：临床表现,表现各异 急性和亚急性/慢性的表现 急性感染：可表现为爆发性的，包括脓毒血症，多器官衰竭亚急性/慢性-无特异性表现可出现体重下降，无发热，不明原因的发热，或一个器官系统功能失调 盗汗常见,第二十四页，共七十二页。,粟粒型肺结核(2),肺部病症更常见-呼吸困难，咳嗽，胸膜痛消化系统-腹部弥漫性的疼痛，右上腹痛，恶心/呕吐/腹泻，肝功能异常 累及皮肤罕见-510mm的丘疹和斑疹 中枢神经系统-脑膜炎，结核瘤可无局部病症心血管系统罕见-心包炎 其他系统-眼，肾上腺，甲状腺,第二十五页，共七十二页。,在严重的HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散 CD4
13、计数较低的患者中1/32/3会出现肺外结核 单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统,第二十六页，共七十二页。,诊断试验 诊断试验(1),Ziehl-Neelsen(ZN)染色后的痰标本显微镜检查3次痰标本阳性可疑心肺结核。标本 1:病人第一次看病，应即留现场痰标本标本 2:给病人一个留痰容器带回家，取第二天清晨的痰 标本 3:病人送第二次痰标本时，应即留第三次现场标本,第二十七页，共七十二页。,病人也可提供3次晨痰标本晨痰较敏感假阴性结果报告:一个肺结核者如果3次ZN痰涂片都为阴性，即使痰涂阴性仍有结核的可能
14、，可能归结于较差的样本采集没有深咳或不完善的涂片准备和读取。在HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是由于肺中免疫反映不充分。,诊断试验(2),第二十八页，共七十二页。,诊断试验(3),轻度免疫抑制CD4较高痰涂片的敏感性与HIV-患者相似 50%的活动性结核患者痰涂片阳性 CD4400时，80%的患者PPD+典型的胸片表现包括:肺上叶和/或双肺渗出 空洞 肺纤维化 萎缩,第二十九页，共七十二页。,诊断试验(4),严重免疫抑制低CD4计数的表现多为非典型性，和原发性肺结核相似:痰涂片多为阴性5080PPD通常为阴性75%)胸片表现为非典型：:肺门和纵隔淋巴结肿大 中下肺间质性渗出 网粒样渗出 无
15、空洞和纤维化表现胸片表现多和细菌性肺炎相符在HIV感染者中，一般不可能单从胸片表现来判断是否是结核病,第三十页，共七十二页。,诊断试验(5),疑心肺外结核和播散性疾病PPD血常规，肝功 尿分析，尿培养-阴性血培养 便抗酸染色/培养有创操作腰穿 胸腔穿刺,第三十一页，共七十二页。,诊断试验(6),影像学 痰检阴性后，如果仍高度疑心结核病，应该做胸片。典型表现为上肺渗出和空洞表现 然而，肺结核感染的HIV病人，肺结核胸片表现并不典型。如前所述，严重免疫抑制的胸片表现多为非典型,第三十二页，共七十二页。,箭头处为病人右上肺空洞表现结核病人的典型表现,第三十三页，共七十二页。,.,这个结核病人的胸片表
16、现和一位确诊PCP的病人胸片表现相似,第三十四页，共七十二页。,合并与一般病人比较,.结核病多先发病:的患者先发现，而后诊断。2.播散型TB及肺外TB多。3.X-RAY表现不典型，以中下肺病变为多。4.痰结核菌检查阳性率低。5.PPD阳性率较低:一般人群PPD的阳性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反响均受到抑制，PPD阳性率仅有15%-40%。,第三十五页，共七十二页。,治疗(1),HIV 阳性病人应该依据国家法规治疗，同时和当地专家，比方地区县CDC TB部门或当地HIV临床专家组联系 治疗目标 治愈结核病人 防止出现活动性肺结核死亡，及其继发效应 减少结核病扩散,第三十六页，共七十二页。,治疗(2),用药方案 开始阶段开始23个月 在开始阶段用药，快速杀死结核杆菌 四种药物联合使用病人的传染性可在治疗2个星期内转为非传染性，同时出现病症改善,第三十七页，共七十二页。,稳固疗程，在原有根底上额外的46个月 需要的药物种类减少通常2种，但疗程延长这些药物可以消除余下的杆菌,治疗(3),第三十八页，共七十二页。,治疗的监测 细菌学检测仅用于肺结核痰检阳性病人 痰涂片
