1、ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,第一页，共二十八页。,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。正常血糖 70100mg/dl(3.95.6mmol/L)。(WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/L和餐后为8.111mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。应激性高血糖:入院后随机测定两次以上,其空腹血糖126mg/dl(7mmol/L)或随机血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)者,即可诊断为应激性高血糖。van den Berghe:胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果,当血糖浓度11
2、0mg/dl(6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,第二页，共二十八页。,危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld),降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；促进组织对葡萄糖的摄取;抗炎作用，减少氧自由基产生；抑制胰岛素样生长因子(IGF-I结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成；抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；保护缺血组织；减少缺血/再灌注损伤。,第三页，共二十八页。,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性糖份的本卷须知？,第四页，共二十八页。,1.血糖应该控制在什么样的水
3、平?,van den Berghe G(N Engl J Med 2001)外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1 mmol/L结果：加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0%降至 4.6%总的住院死亡率降低 34%血培养阳性降低 46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,第五页，共二十八页。,欧洲危重病学会,1.要求平安、平稳得控制在正常水平，防止低血糖发生。2.要
4、求尽快控制到正常偏低的水平(尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.46mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。,第六页，共二十八页。,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,第七页，共二十八页。,急性卒中高血糖常规处理(国内某些医院),血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl)对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(80-120mg/dl).在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖
5、的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,第八页，共二十八页。,2006年5月份危重病南京会议营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑堵塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.18.3mmol/L)。血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反响而加重脑细胞的损害,第九页，共二十八页。,2005中国糖尿病防治指南,60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖8.0/餐后2血糖11/，17。,第十页，共二十八页。,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/
6、病情严重 程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异共同点:“降低血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器如心、脑、肾功能,改善死亡率和预后，故为“控制血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,第十一页，共二十八页。,问题2.如何控制血糖,A.控制方法:主要是胰岛素治疗(综合ICU)胰岛素泵/皮下注射胰岛素B.全面控制相关因素(内科ICU):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL、升高HDL等,第十二页，共二十八页。,C.治疗策略:胰岛素强化治疗,1.指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素2.经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常
7、或接近正常的水平。,第十三页，共二十八页。,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.4 6.1mmol/L，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白6.2%。,第十四页，共二十八页。,D.胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一个恒定的水平步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段 第一阶段：寻找适宜的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期，一般为46小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三
8、阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2 小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，那么重复上述三个步骤。,第十五页，共二十八页。,E.胰岛素治疗时机,目前尚无一致的标准van den Berghe:血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,第十六页，共二十八页。,F.胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关一般情况下0.1/kg/h,约46/h待血糖到达理想水平时,维持用量为12/h在使用胰岛素降糖治疗过程中,假设静脉输入含葡萄糖的溶液,可按36g糖加1胰岛素以控制血糖降糖治疗开始后必须密切监测血糖的变化,切忌发生低血糖。,第十七页，共二十八页。,G.胰岛素治疗方案,
9、1.van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 BG 11.1mmol/L 以24/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/L 每12 h测定一次 直到正常范围,第十八页，共二十八页。,van Den Berghe胰岛素强化治疗方案,7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol/L 停止输注,检查根底糖摄取和每1 h测定一次BG 2.2 mmol/L 停止输注,检查根底糖摄取和静脉注 射葡
10、萄糖10g并每1 h测定一次BG,第十九页，共二十八页。,2.法国斯特拉斯堡医院 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,第二十页，共二十八页。,初始剂量：,初测血糖值mmol/L 胰岛素用法6.112.2 2u iv Bolus,2u/hr泵入维持12.215.9 4u iv Bolus,4u/hr泵入维持15.933.3 6u iv Bolus，4u/hr泵入维持33.3 10u iv Bolus,6u/hr泵入维持,第二十一页，共二十八页。,血糖监测：,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，假设连续34次血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外
11、营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。,第二十二页，共二十八页。,胰岛素泵入维持剂量的调整：,血糖mmol/L 胰岛素泵入速率u/hr 经典方案 加强方案2.33.3 停用*停用*3.44.4 0.5 0.14.56.1 不变*不变*6.26.7 0.1 0.56.87.7 0.5 1.07.8 1.0 2.0*血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。*假设较前次增加20%，胰岛素增加20%；假设较前次降低20%，胰岛素降低20%。,第二十三页，共二十八页。,Iw
12、an CC van der Horst:如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每24小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。,第二十四页，共二十八页。,3.持续高血糖时给予外源糖份的问题,1)糖尿病酮症:血糖降到13.9MM以下,可以使用糖盐,但要参加中和量胰岛素.2)静脉营养:在三升袋中参加的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,第二十五页，共二十八页。,降血糖公式,1.过多的血糖(克)=(血糖测量值-欲控制到的血 糖)(mmol/l)1.08
13、 体重(千克)2.按比例给予胰岛素 46：1,第二十六页，共二十八页。,小结,1.控制血糖已达成共识别 影响预后 胰岛素标准化量表治疗 2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点 因疾病而异(外科/内科/MODS)?依据原发病对血糖的危险度分层?制定不同的血糖控制水平 统一控制标准?,第二十七页，共二十八页。,内容总结,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南。建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.。糖尿病合并急性期大面积脑堵塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.18.3mmol/L)。*假设较前次增加20%，胰岛素增加20%。统一控制标准,第二十八页，共二十八页。,
