1、开放性胫腓骨骨折(gzh)的二期处理,唐坚上海交通大学医学院附属第九人民医院 骨科(k)上海市骨科内植物重点实验室,第一页，共一百二十四页。,开放性骨折(gzh),定义骨折部位皮肤或粘膜破裂(pli)骨折与外界相通,第二页，共一百二十四页。,流行病学(li xn bn xu),开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发(du f)伤胫骨最多见（24%）,第三页，共一百二十四页。,严重(ynzhng)程度（III度）百分比,第四页，共一百二十四页。,主要(zhyo)损伤机制,第五页，共一百二十四页。,引言(ynyn),上世纪：长骨开放性骨折 高死亡率WWI：股骨开放性骨
2、折死亡率70%主流：早期截肢以挽救生命“closed treatment of war fractures”主流转向：开放伤口清创，石膏(shgo)固定,Trueta（1939）,第六页，共一百二十四页。,引言(ynyn),影响：大大降低开放性骨折(gzh)感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后47天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理,1943，青霉素,Hampton（1955）,Hampton OP Jr:Basic principles in management of open fractures;JAMA 1955;159:417-419,第七页，共一百二十四页。,紧急(jnj)处置
3、,气道（Airway）呼吸(hx)与通气（Breathing）循环（Circulation）神经功能评价（Disability）充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）,第八页，共一百二十四页。,二期处理(chl),只要病人(bngrn)“稳定”，马上开始！重复全身体格检查！,第九页，共一百二十四页。,治疗方向(fngxing)转变,抢救生命，挽救(wnji)肢体,Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,
4、Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.,保存功能(gngnng)，预防并发症,第十页，共一百二十四页。,开放性骨折二期处理(chl)原则,第十一页，共一百二十四页。,保护(boh)软组织,保护血供防止(fngz
5、h)坏死防止感染,第十二页，共一百二十四页。,损伤(snshng)控制,损伤控制 可以理解为双重(shungchng)含义既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件,第十三页，共一百二十四页。,治疗(zhlio)目的,预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖(fgi)早期活动、功能锻炼,Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen K
6、H.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.,第十四页，共一百二十四页。,治疗(zhlio)目的,预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动(hu dng)、功能锻炼,Open tibial fractures with associa
7、ted vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.,预防(yfn
8、g)感染，重中之重！,第十五页，共一百二十四页。,预 防 感 染,第十六页，共一百二十四页。,预 防 感 染,第十七页，共一百二十四页。,院前评价(pngji)：ABCDE,第十八页，共一百二十四页。,预 防 感 染,第十九页，共一百二十四页。,Oestern-Tscherne损伤(snshng)分类*,注：*适用(shyng)于开放性和闭合性骨折,第二十页，共一百二十四页。,AO分类(fn li),注：IO:体被开放(kifng),第二十一页，共一百二十四页。,Gustilo-Anderson分类(fn li),1976,以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口(sh
9、ngku)的大小,1984，改良(giling),强调：软组织损伤程度污染程度,第二十二页，共一百二十四页。,Gustilo-Anderson I 度,低能量损伤损伤方向：内外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单(jindn)骨膜剥脱：无至轻度,第二十三页，共一百二十四页。,Gustilo-Anderson II度,低至中等能量损伤损伤方向：外内污染程度：中度(zhn d)损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度,第二十四页，共一百二十四页。,Gustilo-Anderson IIIa度,高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱(bo t
10、u)：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖,第二十五页，共一百二十四页。,高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎(fn su)程度：粉碎(fn su)仍保留良好的软组织覆盖,Gustilo-Anderson IIIa度,第二十六页，共一百二十四页。,高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖(fgi)骨膜剥脱：广泛,Gustilo-Anderson IIIb度,软组织缺损，外固定架临时(ln sh)固定,第二十七页，共一百二十四页。,损伤(snshng)程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆
11、盖,比目鱼肌瓣覆盖(fgi)骨折部位,Gustilo-Anderson IIIb度,第二十八页，共一百二十四页。,植皮覆盖(fgi)创面,Gustilo-Anderson IIIb度,损伤程度：重度，广泛(gungfn)肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖,第二十九页，共一百二十四页。,高能量损伤截肢、感染风险增加III 型损伤+需要修复的主要(zhyo)血管损伤,Gustilo-Anderson IIIc度,第三十页，共一百二十四页。,软组织损伤(snshng)程度与感染发生率相关,Gustilo-Anderson分类(fn li)的重要性,Gustilo et al.Current
12、Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.,第三十一页，共一百二十四页。,软组织损伤(snshng)程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类(fn li)的重要性,Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:29
13、9-304.,第三十二页，共一百二十四页。,软组织损伤程度(chngd)与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类(fn li)的重要性,Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.,第三十三页，共一百二十四页。,软组织损伤程度与感染发生率相关(xinggun)软组织损伤程度与骨折愈合时间相关,Gustilo-Anderson分类(fn li)的重要性,Gustilo et al.Cu
14、rrent Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.,第三十四页，共一百二十四页。,预 防 感 染,第三十五页，共一百二十四页。,前瞻性、双盲、随机对照研究(ynji)感染率13.9%安慰剂组9.7%青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组,预防性应用(yngyng)抗生素的重要性,Patzakis et al.1974,Patzakis et al.The Role of Antibiotics in the Management o
15、f Open Fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery 1974;56:532-541.,第三十六页，共一百二十四页。,应用(yngyng)何种抗生素？,Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Tsukayama DT,Gustilo RB.Antibiotic management of open fractures.In:Greene W
16、,ed.AAOS Instructional Course Lectures.Park Ridge:American Academy of Orthopaedic Surgeons,1990:487-490.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,Shepherd L,Singer G,Ressler R,Harvey F,Holtom P:Prospective,randomized,double-blind study comparing single antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combo antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma.2000 Nov;14(8):529-33.Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg.2006 Dec;88(12):2739-48.Olszewski
