1、危重ICU病人的营养支持,第一页，共四十二页。,创伤手术和感染导致的机体反响 第一次打击(适应性机体反响)创伤手术、感染、休克单器官功能 第二次打击超常性机体反响衰竭为主 近90%为多器官功能衰竭 肠功能衰竭 SIRS-CARS失衡 继发MODS,第二页，共四十二页。,全身炎症和MODS认识的变迁1.70年代中期80 年代中期：称MSOF或MOF，归咎于未控制的感染。治疗控制感染2.80 年代中期90年代中期：称MODS，是“失控的 全身炎症反响导致的促炎物质损伤的结果，机体免 疫功能紊乱及促炎介质的级联反响致使病情恶化，即“全身炎症反响综合征SIRS 治疗促炎物质中和剂和拮抗剂。,第三页，共
2、四十二页。,全身炎症和MODS认识的变迁 3.90年代中期以来:炎症反响导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反响的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反响综合征CARS；假设促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反响综合征MARS 治疗：用“免疫调整来到达SIRS/CARS或MARS平衡。CARS状态使用免疫增强剂IF-r；促炎反响占优势进行抗炎治疗TNF的单克隆抗体afelinomab。,第四页，共四十二页。,应激与肠道损害肠粘膜屏障功能 机械屏障 肠粘膜组织结构
3、完整 肠蠕动 化学屏障 上皮外表粘液、胃酸、消化酶 免疫屏障 胃肠相关淋巴组织占淋巴细胞的60%产生的分泌型免疫球蛋白S-IgA 生物屏障 肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌 比例B/E*借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过 肠壁侵入淋巴结、血液的功能,第五页，共四十二页。,应激与肠道损害细菌/内毒素移位 肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过 肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。,第六页，共四十二页。,应激与肠道损伤细菌/内毒素移位的原因 肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素
4、 肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠 梗阻、急性出血性肠炎。肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS 的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介 子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLn缺乏等 导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细 菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS。,第七页，共四十二页。,应激与肠道损伤 细菌/内毒素移位的机理 通过组织结构破坏的肠粘膜移位 通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜 保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。,第八页，共四十二页。,创伤手术和感染时的神经、内分泌变化 外周刺激下丘脑神经、内分泌反响：交感神经兴奋
5、，胰岛素分泌减少；肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。,第九页，共四十二页。,创伤手术和感染时的代谢变化能量代谢：高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但不象以往报告那样高。静息能量消耗REE增加2040%正常人REE=25Kcal/kgd 只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加10%。组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降低10-20%，进行性恶液质降低40%。,第十页，共四十二页。,创伤手术和感染时的代谢变化蛋白质高分解代谢 主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，局部氨基酸转化 为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、
6、精 氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。蛋白质分解导致：,负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很 难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。瘦体组织群LBM丧失，尤其机体细胞团BMC 丧失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。,第十一页，共四十二页。,创伤手术和感染时的代谢变化糖代谢紊乱 血糖增高：原因 生糖激素增加肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素 蛋白质糖元异生；胰岛素减少；外周组织利用糖能力下降。胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外 源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。,第十二页，共四十二页。,创伤手术和感染时的代谢变化 脂肪代谢增强 脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂 肪减
7、少，脂肪发动，脂库脂肪开始分解,血游离 脂肪酸和甘油三酯浓度增加。脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘油 三酯迅速下降。输入3脂肪酸，抵抗过度的炎症反响，减少乳 酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺 血再灌注损伤的并发症。,第十三页，共四十二页。,创伤手术和感染时的代谢变化体重下降 由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明 显，中等手术胃切除，术后7天体重可下 降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血 再灌注损伤对三养素代谢的影响更复杂。,第十四页，共四十二页。,危重病人何时开始营养支持呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定 之前营养物质只能增加代
8、谢紊乱。肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻，呕吐等加重生理紊乱。临床营养支持多开始于24-48小时后，病人 生命体征、内稳态趋于平衡时。,第十五页，共四十二页。,危重病人选肠内营养还是肠外营养 肠外营养的优点无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营 养量容易计算、控制，效果肯定。,第十六页，共四十二页。,选肠内还是肠外营养 肠外营养的缺乏静脉途径提供营养，不符合生理肠道废用，缺少食物刺激 肠道运动功能丧失 肠粘膜萎缩、屏障功能减退 肠道细菌内毒素移位，肠源性感染 肠道激素分泌减少 易产生肝脏和其他脏器损伤 并发症多，费用高,第十七页，共四十二页。,
9、危重病人是选肠内还是肠外营养肠内营养的优点 营养吸收代谢符合生理过程 食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌 移位。胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞 的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。,第十八页，共四十二页。,选肠内营养还是肠外营养肠内营养的缺乏 营养物质经肠道消化吸收，必有一定的消化吸 收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸
10、收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。,第十九页，共四十二页。,选肠内还是肠外营养权衡肠内、外营养的优点与缺乏，首选肠内营养。术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2 天，肠功能仅几小时，术后早期6h空肠喂养 术中空肠置管是可行的。术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠 内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障 功能作用。肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外 与肠内营养并用，“当肠道工作，且能平安应用时，使用它，撤除肠外营养。,第二十页，共四十二页。,危重病人的能量供给能量代谢的科学测量采用“代谢车，最符合病人的具 体情况。早期应激给予“代谢支持维持细胞代谢和维护器 官
11、功能所需的能量与营养物质，减轻分解代谢与负氮 平衡，但不能促进合成代谢。依病情决定能量，估算 20kcal/kgd。病情见稳定，进入合成代谢期，逐渐增加热量，在 BEE根底上加上应激增高的热量。,第二十一页，共四十二页。,危重病人的能源物质选择糖代谢紊乱，脂肪代谢增强，应减少糖的供给，提糖仍以葡萄糖为主脂肪可选中长链脂肪乳MCT/LCT，中链脂肪酸不依赖内毒碱，氧化供能迅速完全，长链脂肪酸含多不饱和脂肪酸及3 脂肪酸，有利抗炎及增强免疫功能。,高脂肪供能，热量分配糖：脂为32或11。,第二十二页，共四十二页。,危重病人的氨基酸选择选平衡型标准氨基酸14种以上，临床常用凡 命、乐凡命。支链氨基酸
12、BCAA亮、异亮、缬氨酸强化的,氨基酸，在手术后应用，能减轻肌肉蛋白质的分解，促进蛋白质合成，改善氮平衡，但在严重创伤、感 染时BCAA作用尚无定论。静脉制剂:静脉注射复方氨基酸(15HBC)、AA含量 6.9%、BLAA占45%。创伤应激用肠内营养制剂：TraumaCal，Traum-Aid，HBC strestein，Fresubin 750 MCT(瑞高),第二十三页，共四十二页。,危重病人的谷氨酰胺Gln应用Gln 的功能 是可利用氮与易代谢氮氨基酸、酰胺氮的运载体，作为合成其他含氮化合物的前体嘌呤、嘧啶、氨基 糖往返于各组织之间。在肌肉它是增加蛋白质合成和减少蛋白质分解的调节器。在肾
13、脏它是NH3 形成的重要底物，维持体内酸碱平衡。,第二十四页，共四十二页。,Gln的功能 在肝脏它是肝糖元和尿素形成的重要底物。是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速快速分裂细 胞淋巴细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞、肺上 皮细胞、肾小管细胞、成纤维细胞、肿瘤细胞 的重要营养与燃料底物。,第二十五页，共四十二页。,危重病人的Gln应用Gln与应激状态 应激时机体处于高代谢与高分解代谢 肌肉蛋白质BCAA分解产生Gln，但满足不了 代谢需要，Gln库空虚，应补充Gln。应激时给予Gln，充填Gln库，阻止骨骼肌分 解，增加蛋白质合成。补充Gln修复肠粘膜损伤，维持肠屏障功能。,第二十六页，共四十二页。,Gln
14、与应激状态 Gln增强免疫能力增强多形核、淋巴、巨噬 细胞功能、维持肠腔S-IgA水平，防止细菌移位 Gln下调促炎因子TNF-、IL-6、IL-8 Gln上调抗炎因子IL-10*Gln调节促炎因子/抗炎因子水平,第二十七页，共四十二页。,危重病人的Gln应用危重病人应用Gln降低病死率，减少并发症，促进康复,是条件必需氨基酸力肽一经静脉的Gln替代品 Gln水溶性低、不稳定，不耐热消毒，产生焦谷氨 酸和氨有毒，长期困扰Gln的静脉补充。谷氨酰胺双肽之一丙氨酰谷氨酰胺，有高水溶性 和稳定性，进入体内迅速从血浆中去除，不在组织 积累，不从尿中丧失，在细胞内外液双肽水解酶作 用下生成丙氨酸和谷氨酰
15、胺。力肽是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰谷氨酰胺。,第二十八页，共四十二页。,危重病人的Gln应用力肽的使用不能单独输注，须与5倍的氨基酸载体混合，最大 浓度不超过3.5%。TPN每日氨基酸的最大剂量为2g/kg，包括力肽提 供的丙氨酸和Gln量，后二者不超过总量20%。每日剂量：1.52.0ml/kg，相当于0.3-0.4g力肽/kg。用药时监测肝功,第二十九页，共四十二页。,危重病人的Gln应用谷参肠安口服的Gln 各参肠安胶囊含Gln、茯苓、白术、甘草。主药为Gln，中药有效成份为黄酮、皂甙、多 糖类，协同Gln作用。适用于各种原因致肠粘膜结构和通透性改变。用量：0.2克/粒，一次2-4粒
16、，一日三次口服；危重病人倍量口服，,第三十页，共四十二页。,危重病人的GLn应用麦滋林口服的Gln 99%Gln，0.3%为水溶性澳消炎、促进表皮形成、抗胃蛋白酶、阻止组胺游离等。用途：治疗消化性溃疡、糜烂性、萎缩性、药物性 胃炎。所有Glu的适应范围 用量：治慢性胃肠病：0.67 克一包1日3次口服，其他适应证依病情定。,第三十一页，共四十二页。,危重病人的Gln应用Gln与肠内营养制剂 肠内营养制剂是否含Gln要分析处方 以整蛋白为氮源的非要素膳，蛋白质分解后 产生Gln，但量不恒定能全素、安素、加营 素、益力佳、益菲佳、瑞素、瑞高 以纯AA为氮源的要素膳一般Gln超过12%，缺乏者要额 外补足。(Eleutal Vevonex 酪蛋白水解物为氮源的要素膳Gln为10%，清蛋白者为 5%百善素，要补Gln。罐装液体制剂要补充谷氨酰胺双肽。,第三十二页，共四十二页。,危重病人与免疫营养危重病人免疫功能低下，尤其CARS、MARS病人，需增强免疫功能。免疫营养：指在标准营养支持配方中参加一些对 免疫功能有增强作用的特殊营养物质，如Gln、精氨 酸、牛磺酸、3脂肪酸、核苷酸、合成的多肽类
