1、房颤及室上速,庆云县人民医院(yyun)内三科李 强,第一页，共一百零四页。,慢性(mn xng)心房颤动的治疗策略第13届中国心律学论坛,慢性心房颤动（房颤）的治疗是目前心律失常领域较为棘手的问题，一则慢性房颤的发病机制尚不明确(mngqu)，二是慢性房颤多出现在老年患者中，并且容易与高血压、糖尿病、心力衰竭等病症同时存在，使处理更加复杂。,第二页，共一百零四页。,2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南1中对于慢性房颤的治疗，强调需采用长期有效的抗血栓治疗，并推荐使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）控制静息状态下的心室率；由于导管消融治疗慢性房颤的疗效有限，并不予以推
2、荐。国内指南2也指出(zh ch)，除非使用抗心律失常药物治疗存在风险或房颤发作时伴有严重临床症状，慢性房颤一般仅需抗血栓、控制心室率治疗。,第三页，共一百零四页。,房颤,房颤的临床体征房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙例外情况房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征血栓(xushun)栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征,第四页，共一百零四页。,房颤,1.P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波2.f波的频率一般在350600次/分之间3.QRS波：RR间距
3、不等、QRS波幅(bf)变化较大但其形态大致相同4.RR间距不等,第五页，共一百零四页。,心房颤动的基因治疗,一、11号染色体末端存在(cnzi)的心脏钾离子通道基因（KCNQI）是心房颤动的致病基因；二、在理论上，可以通过敲除基因或某些针对性药物治疗这类家族性房颤。摘自“科学”2003-1-10,第六页，共一百零四页。,治疗(zhlio)心房颤动三大目标,一、恢复窦性心律二、控制心室(xnsh)频率三、防止血栓形成,第七页，共一百零四页。,心率控制(kngzh)治疗,慢性房颤患者由于房颤病史较长，易发生心房的电重构和解剖重构，故采用常规治疗手段无法转复和维持窦性心律。而且如尝试长期、大量使用
4、抗心律失常药物转复房颤，常会由于抗心律失常药物严重的致心律失常作用抵消其维持心律的作用，而得不偿失。因此，对慢性房颤患者进行心率控制(kngzh)治疗，是较为实际可行的措施。无心力衰竭（收缩期心功能不全）的房颤患者，控制(kngzh)心室率不主张使用洋地黄类药物，而应酌情选用b受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB。,第八页，共一百零四页。,控制心室率在以下情况才能作为一线治疗：无转复窦性心律指证的持续性房颤；有证据表明房颤已持续数年，在没有(mi yu)其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；心脏器质
5、性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，则很难长期保持窦性节律。,第九页，共一百零四页。,控制心室(xnsh)率的优点和缺点,第十页，共一百零四页。,心率(xn l)控制作为一线治疗理由,抗心律失常并不都有效，维持 SR可能带来促心律失常危险(wixin)药物维持下仍有AF发作，需多次住院再复律，增加费用心室率控制容易做到心室率控制也能防止心速型心肌病抗凝治疗能预防栓塞,第十一页，共一百零四页。,复律的药物(yow)选择,慢性房颤患者多同时合并其他器质性心脏病，其中对于合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者，首选的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔1；而对于左室肥厚的慢
6、性房颤患者，由于胺碘酮致心律失常作用(zuyng)弱于其他抗心律失常药物，故予以推荐。合并冠心病的慢性房颤患者，首选索他洛尔或多非利特，胺碘酮可作为二线药物。对于心力衰竭合并房颤的患者，指南中推荐首选胺碘酮和多非利特。Ia类抗心律失常药物由于不良反应较多，不再推荐用于房颤的治疗,第十二页，共一百零四页。,复 律 条 件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长（3）无栓塞史：无房室内(sh ni)附壁血栓,第十三页，共一百零四页。,不 宜 复 律,（1）左房50mm（2）病窦或房颤室率60次/分（3）心功能II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血
7、栓(xushun)及甲亢征象（6）房颤半年以上,第十四页，共一百零四页。,新类药物依布利特（Ibulitide）被证实在房颤转复律方面优于胺碘酮.依布利特主要的不良反应是阵发性室上性心动过速（1%-8%），但可同时预防性使用镁剂并密切(mqi)监测。多非利特（Dofetilide）与依布利特作用相似，口服及静脉注射利用度均高，适用于器质性心脏病和其他抗心律失常药物无效者,第十五页，共一百零四页。,决耐达隆（Dronedarone）是一种正在(zhngzi)申请FAD批准的新型抗心律失常药，是胺碘酮的类似物，本身不含碘元素，心外不良反应较传统III类抗心律失常药物小很多，可有效控制安静和限制性运
8、动中的房颤患者的心室率,第十六页，共一百零四页。,SSR1497744C是一种新开发的类似胺碘酮和决耐达隆的药物，比二者更显著地减慢心率、增加PQ间期和延长(ynchng)心房肌和房室结的有效不应期，而对QT间期无明显影响。,第十七页，共一百零四页。,纵使我们对复律抱有很美好的愿望，然而永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使成功复律，长期用抗心律失常药物（包括胺碘酮）可维持(wich)窦性心律者仅50%左右。,第十八页，共一百零四页。,胺碘酮在房颤治疗(zhlio)中的优点,适用于器质性心脏病合并AF的治疗(CAD，EH，LVH，MI后等)静脉或口服直接转复为窦性；如不能转复，心室率可降低，
9、动力学改善复律过程心室率不增快伴心力衰竭时首选致心律失常作用(zuyng)最小复律后维持窦性心律时间长降低电复律阈值(优于钠通道阻滞剂),第十九页，共一百零四页。,胺 碘 酮,适应征：各种室性房性心律失常(xn l sh chn)，包括与预激综合征有关的心律失常(xn l sh chn)。评 价：效果最肯定的抗心律失常药物，不良反应较严重的抗心律失常药物，近年得到广泛应用的抗心律失常药物。,第二十页，共一百零四页。,用药(yn yo)注意事项-绝对禁忌症,(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重(ynzhng)肝脏疾病.Bravo AE,et al.Hepatotoxicity during rapi
10、d intravenous loading with amiodarone:Description of three cases and review of the literature.Crit Care Med.2005;33:128;discussion 245.(3)弥漫性肺纤维化,第二十一页，共一百零四页。,个前瞻性随机对照研究(ynji)：德国的PIAF（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)和STAF（STrategies in Atrial Fibrillation)、北美的AFFIRM（Atrial Fibri
11、llation Follow-up G VZ TDrC Investigation of Rhythm Management）、荷兰的RACE（RAte Control versus Electrical cardioversion for atrial fibrillatio）、SAFE-T Trial（Sotalol and Amiodarone For Effectiveness）均证实，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制,第二十二页，共一百零四页。,心律(xn l)转复后维持窦律,1.若无器质性心脏病，IC类药物最安全索他洛尔、dofetilide,丙吡胺为第二选择azimilid
12、e也可作为第二选择。2.若患有高血压，药物选择同上。若有左心肥厚：可引起尖端扭 转型室速，胺碘硐可作为第二选择。3.若伴有心肌缺血，避免使用(shyng)类药物。第一选择为索它洛尔或dofetilide与受体阻滞剂合用，也可用azimilide、胺碘硐。4.若伴有心力衰竭，胺碘硐（或dofetilide加1个适当的受体 阻滞剂）为首选。,第二十三页，共一百零四页。,什么时候(sh hou)停用抗心律失常药？,房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏(xnzng)术后）诱因去除后停药,用药(yn yo)前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续,发作时房颤伴血流动力学恶化，
13、每次需直流电复 律才成功不宜停药,第二十四页，共一百零四页。,复律和维持窦性心律在总死亡率和血栓栓塞（缺血性脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室(xnsh)率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室(xnsh)率的选择策略，使心室(xnsh)率控制成为房颤的一线治疗策略。,第二十五页，共一百零四页。,小 结,阵发性AF可不(k b)治疗持久性AF治疗模式为心率控制+抗凝持续性AF治疗，心率、心律控制均可接受,第二十六页，共一百零四页。,植入型心房(xnfng)除颤器,(Implantable atrial defibrillator,IAD)发放低能量(nngling)电极（6J）对反复
14、发作、药物治疗无效而症状明显者安全、有效。价格昂贵限制了其使用。,第二十七页，共一百零四页。,房颤的外科(wik)治疗,Cox迷宫(mgng)术左心房隔离术完全性左心房分离术,第二十八页，共一百零四页。,心脏(xnzng)起搏预防房颤,右心房双部位(bwi)起搏 双心房起搏单心房起搏（左或右）双腔起搏,预防(yfng)房颤复发效果肯定,预防房颤复发效果不好,第二十九页，共一百零四页。,房颤的导管(dogun)消融治疗,线性消融右心房消融成功率1533%左心房消融双心房消融局灶性消融 成功率2886靶点部位(bwi)：肺静脉、腔静脉、界嵴、Marshall 韧带等。术后应抗凝12个月,成功率08
15、7%,第三十页，共一百零四页。,乍看房颤似乎杂乱无序，但仔细看来，正是那杂乱无序中蕴藏着五彩缤纷、朦胧秀色，多少学者(xuzh)为之着迷，为之倾倒！,根治(gnzh)房颤的春天已经到来！,第三十一页，共一百零四页。,抗血栓治疗(zhlio),慢性房颤最大的危险在于心房内血栓脱落导致血栓栓塞，如脑卒中、肢体血管栓塞等，严重影响患者生活质量，甚至可导致患者死亡。由此可见，在不能有效转复、维持窦性心律的前提下，长期、有效的抗血栓治疗对于慢性房颤患者至关重要。除孤立(gl)性房颤和抗凝治疗存在禁忌证外，所有慢性房颤患者均应进行抗血栓治疗。抗血栓治疗应首先明确慢性房颤患者的卒中危险分层（表1），从而确定
16、适合的治疗策略。,第三十二页，共一百零四页。,第三十三页，共一百零四页。,如患者合并1项的中危因素，应采用华法林抗血栓治疗；如仅合并1项中危因素，可选用华法林或阿司匹林抗血栓治疗。在开始华法林治疗的初期，应至少每周检测INR（国际标准化比值）1次，待INR较稳定后可每月检测1次，并将其维持(wich)在2.0 3.0 的范围。但研究表明，我国的房颤患者中仅1.7%6.6%的患者应用华法林抗血栓治疗，而35.5%的患者未采用任何治疗3，4。,第三十四页，共一百零四页。,慢性房颤中老年(lonin)患者所占比例较高，如何对这一特殊人群进行抗血栓治疗是进退两难的问题。一方面，老年(lonin)房颤患者脑卒中的发生率明显高于年轻患者5，但老年患者中华法林导致严重出血的发生率也高于年轻患者6。,第三十五页，共一百零四页。,新近，Hylek等7报告一组高龄房颤患者（80岁）的抗血栓随访结果，华法林所致严重出血发生率高达13.1%/100人年，小于80岁者则仅为4.7%。然而同期另一组来自(li z)英国伯明翰的研究却显示华法林在老年患者中使用是安全的8。因此，需要大规模、前瞻性的临床试验来验证华法
