1、病案(bng n)分析讨论,宜昌市中心人民医院(yyun)消化内科王清,第一页，共一百一十二页。,病案(bng n)一,患者高某某(mu mu)，女，53岁，普通工人。主诉：腹痛2天，黑便1天,第二页，共一百一十二页。,现病史：患者于2天前无明显(mngxin)诱因出现上腹疼痛不适，持续性疼痛，疼痛可耐受，嚼服两片达喜后，患者疼痛缓解，随之解黑便2次，每次量约50-100g,伴恶心，呕吐一次；呕吐物为胃内容物，感周身乏力，头昏、心悸，无腹泻，无发热畏寒，无胸闷气短，无咳嗽咳痰等不适在当地未作特殊治疗。为进一步诊治来我院就诊，在门诊以“黑便待查”收住我科。发病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如
2、上所述，小便量少。体力明显下降。体重无下降。,第三页，共一百一十二页。,既往史：既往健康状况良好，否认疟疾(n ji)史，否认肝炎史，有结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史不详,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。有十二指肠球部溃疡病史,第四页，共一百一十二页。,个人史：生于宜昌市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。婚姻史：已婚女性。月经史和生育史：14 5-7/30 2012-06。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无痛经。未育。家族史：父母(fm)有糖尿病病史。,第五页，共一百一十二页。,入院体格检查：体温：3
3、6.6 脉搏(mib):78次/分 呼吸:20次/分 血压:100/60 mmHg，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈软，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。5.专科检查：腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音可，移动性浊音阴性，双下肢不肿6.辅助检查：无,第六页，共一百一十二页。,初步(chb)诊断？,第七页，共一百一十二页。,诊断(zhndun)依据：？,第八页，共一百一十二页。,鉴别(jinbi)诊断：？,第九页，共一百一十二页。,诊疗(zhnlio)计划：？,第十页，共一百一十二页。,入院(r yun)后所查资料：10月7
4、日查血 白细胞 14.24*109/L,红细胞 3.41*1012/L,血红蛋白 102 g/L,红细胞压积 31.2%,血小板 337*109/L,肝肾功能基本正常，10月6日查大便潜血+。心电图正常。,第十一页，共一百一十二页。,10月8日行胃镜结果：1、十二指肠球部溃疡（A2）2慢性浅表性胃窦炎；10月8日复查大便常规及潜血阴性。查C14呼气(h q)试验阳性。,第十二页，共一百一十二页。,第十三页，共一百一十二页。,第十四页，共一百一十二页。,第十五页，共一百一十二页。,第十六页，共一百一十二页。,最后(zuhu)诊断：1、十二指肠球部溃疡并出血 2、慢性胃炎,第十七页，共一百一十二页
5、。,治疗(zhlio)：1、抗HP治疗，保护胃粘膜 2、抑酸（PPI）3、能量支持对症处理。,第十八页，共一百一十二页。,结果：腹痛黑便好转，复查(fch)血常规正常。,第十九页，共一百一十二页。,病案(bng n)二,患者(hunzh)汪某某，男，34岁主诉：间断呕血一天,第二十页，共一百一十二页。,现病史：患者于10月6日早晨服用感冒药约15分钟后出现呕吐咖啡渣样物，量较多，含胃内容物，无明显凝血块，当时感头昏心慌不适，有晕厥一次，无发热咳嗽，无胸闷胸痛，无腹痛等不适，解黑便2次，为不成形稀便，具体量不详，后来我院急诊就诊急查血示轻度贫血，就诊过程中患者再次出现呕吐一次，仍含咖啡渣样物，无
6、鲜血(xinxu)，无凝血块，感头昏加重，遂以“呕血”收入我科。患者发病以来精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，体力下降，体重无明显变化。,第二十一页，共一百一十二页。,既往史：既往健康状况良好，否认疟疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母体传播，4年前曾行体检无明确肝硬化表现，近4年未行检查(jinch)），否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。,第二十二页，共一百一十二页。,体格检查：体温：36.5 脉搏:74次/分 呼吸:20次/分 血压:100/70 mmHg，神志清楚，轻度贫血
7、(pnxu)貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,第二十三页，共一百一十二页。,6.辅助检查：2012年10月6日我院门诊急查血白细胞 13.72*109/L,红细胞 3.67*1012/L,血红蛋白 107 g/L,红细胞压积 33.6%,平均血红蛋白含量 29.1 pg,平均血红蛋白浓度 317 g/L,血肝肾功能：总胆红素24.36umol/l,直接胆红素：9.70umol/l,二氧化碳结合力(CO2)18.0 mmol/L,余指标(zhbio)正常，凝血四项示PT16.8s,第二十四页，共一百一十二页。,初步(chb)诊断：？
8、,第二十五页，共一百一十二页。,诊断(zhndun)依据：？,第二十六页，共一百一十二页。,鉴别(jinbi)诊断：？,第二十七页，共一百一十二页。,诊疗(zhnlio)计划：？,第二十八页，共一百一十二页。,1、行相关辅助检查（三大常规，肿瘤标志物，X线检查，心电图，腹部B超、必要时腹部CT，病情稳定后择期行胃镜检查）2、对症(du zhng)抑酸护胃（泮托拉唑钠）3、降门脉压力(奥曲肽)4、止血（巴曲亭，维生素k等）及对症补液治疗。5、禁食水，卧床休息，随病情调整诊疗方案。,第二十九页，共一百一十二页。,入院后所查结果：10月7日查血白细胞 8.52*109/L,红细胞 2.63*1012
9、/L,血红蛋白 80 g/L,血小板 80*109/L,中性(zhngxng)粒细胞百分比 66.7%甲胎蛋白 4.2 ng/mL,癌胚抗原 2.1 ng/mL,糖类抗原199 15.5 U/mL HBV-DNA 1.78106 IU/mL 乙肝表面抗原 阳性(+),表面抗体 阴性,E抗原 阳性(+),E抗体 阴性,核心抗体 阳性(+),乙肝前S1抗原 阳,第三十页，共一百一十二页。,B超提示1.声像图特征(tzhng),考虑肝硬化并门静脉高压.,第三十一页，共一百一十二页。,10月9日肝脏(gnzng)CT提示：肝硬化、脾大。,第三十二页，共一百一十二页。,第三十三页，共一百一十二页。,10
10、月8日胃镜：1、食管(shgun)静脉曲张 2、慢性浅表性胃窦炎；,第三十四页，共一百一十二页。,第三十五页，共一百一十二页。,第三十六页，共一百一十二页。,第三十七页，共一百一十二页。,第三十八页，共一百一十二页。,目前诊断(zhndun):乙肝后肝硬化 失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张破裂出血,第三十九页，共一百一十二页。,治疗(zhlio)：除前述治疗(zhlio)外，拟行胃镜下食道静脉曲张套扎，必要时硬化治疗(zhlio)。抗病毒治疗,第四十页，共一百一十二页。,预后：肝硬化无法逆转，终会进一步发展(fzhn)，远期预后差。,第四十一页，共一百一十二页。,病案(bng n)三,患者张某
11、某，男，35岁，10月1日入院主诉：上腹部(f b)疼痛1天,第四十二页，共一百一十二页。,现病史：患者今晨出现上腹疼痛（有大量饮酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持续性钝痛，阵发性加重，并向左腰背部带状放射，伴恶心，无呕吐，无呕血，感腹胀，肛门排气排便少。无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、胸痛(xin tn)、心慌，无腹泻等症状。起病后即到在我院就诊，未给予特殊处理，以“腹痛待查”收住我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力下降，体重无明显改变。,第四十三页，共一百一十二页。,既往史：既往健康状况良好(lingho)，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏
12、病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，按当地防疫部门要求预防接种,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。有肾结石病史。,第四十四页，共一百一十二页。,个人史：生于重庆市，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。发病(f bng)前两天有大量饮酒史。婚姻史：已婚男性，配偶健康月经史和生育史：已婚男性患者。家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,第四十五页，共一百一十二页。,体格检查：体温：36.5 脉搏:83次/分 呼吸:18次/分 血压:120/70 mmHg,神志清楚，颈软，心肺(xn fi)听诊无异常，腹膨隆，上腹部压痛及反跳痛，左侧明显，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下
13、肢不肿。,第四十六页，共一百一十二页。,初步(chb)诊断：？,第四十七页，共一百一十二页。,诊断依据(yj)及鉴别诊断,第四十八页，共一百一十二页。,查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常规：白细胞：18.04*109，中性(zhngxng)粒细胞百分比83.6%，心电图未见明显异常，血生化一组未见异常。血淀粉酶500U/L.,第四十九页，共一百一十二页。,第五十页，共一百一十二页。,治疗(zhlio)计划,严格禁食胃肠减压静脉输液：补充能量，维持水电解质平衡抗生素：我国胆道因素胰腺炎多抑制(yzh)胃酸：正反馈抑制胰腺分泌大黄水灌肠,第五十一页，共一百一十二页。,10月2日查血常规示：白细胞1
14、4.41*109/L 红细胞 4.98*1012/L,血红蛋白 147 g/L,血小板 261*109/L,中性粒细胞百分比 76.5%肝功能示：谷酰转肽酶(GGT)59 U/L,甘油三酯(TG)2.67 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.11 mmol/L,C-反应蛋白CRP 32.93 mg/L 凝血功能无异常，腹部(f b)平片及胸片示1、双肺未见明显活动性病变。2、立位腹部平片未见明显异常。泌尿系,B超双肾、输尿管、膀胱未见异常,第五十二页，共一百一十二页。,10月7日复查血常规白细胞 6.69*109/L,血红蛋白 141 g/L,血小板 302*109/L,中性粒细胞百分比 5
15、0.0%,淋巴细胞百分比 36.3%；肝肾功能(gngnng)谷酰转肽酶(GGT)57 U/L,C-反应蛋白(CRP)12.76 mg/L,淀粉酶（AMY）105 U/L，余指标正常；,第五十三页，共一百一十二页。,10月7日查肝胆脾胰B超：肝内光点分布细密，血管网走行清，肝边光整，其内未见异常光团显示(xinsh)。胆囊不大，壁光滑，囊内未见异常光团显示。胆系无扩张。脾不大。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，内未见异常光团显示。腹腔扫查，未见积液暗区显示。,第五十四页，共一百一十二页。,10月9日出院(ch yun)。,第五十五页，共一百一十二页。,病案(bng n)四,患者姚某
16、某，男，54岁，9月16日入院(r yun)。主诉：上腹疼痛伴呕吐7小时,第五十六页，共一百一十二页。,现病史：患者于今日凌晨5点左右突发出现腹痛，上腹明显，呈持续性，程度较剧烈，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物及血丝等，无发热，咳嗽，无胸闷胸痛，无头昏头痛，无晕厥等其他不适，在长阳高家堰镇医院就诊怀疑(huiy)胰腺炎（未见具体资料及化验结果）建议转上级医院诊治，遂转入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力，体重无明显改变。,第五十七页，共一百一十二页。,既往史：既往健康状况良好，否认肝炎(n yn)史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤,第五十八页，共一百一十二页。,个人史：生于湖北省，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。婚姻史：婚姻史：婚育情况，配偶健康(jinkng)。月经史和生育史：男性家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,第五十九页，共一百一十二页。,体格检查：体温：36 脉搏:84次/分 呼吸
