1、冠状动脉造影术后处理,北京安贞医院心内科 吴小凡,第一页，共一百零一页。,成功的冠状动脉造影检查取决于标准的手术过程和准确的术后处理：拔除鞘管 止血方式 术后监测 并发症处理,第二页，共一百零一页。,拔除鞘管和压迫止血 拔管时机 绝大多数术后即刻拔管 术中肝素5000单位，ACT180s可拔管,第三页，共一百零一页。,拔除鞘管和压迫止血 准备 药品：利多卡因、阿托品 器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带,第四页，共一百零一页。,拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端510mm 时间：515分钟 程度：“度(足背动脉搏动/下肢紫绀)弹力绷带加压包扎6
2、小时,第五页，共一百零一页。,止血 人工压迫止血 器械压迫止血 Femostop 血管闭合器 Perclose Angioseal Vasoseal,第六页，共一百零一页。,第七页，共一百零一页。,血管闭合器,PercloseAngiosealVasoseal,第八页，共一百零一页。,Market share,第九页，共一百零一页。,第十页，共一百零一页。,JAMA,January 21,2004,Vol 291,No.3,Arterial Puncture Closing Devices Compared with Standard Manual Compression after Card
3、iac Catheterization,Increase risk with devices,RR,Meta-analysis of 30 trials with 4,000 patients and 7 devices,第十一页，共一百零一页。,ComplicationsDevices vs Compression,The Journal of Cardiovascular Management,November/December,1998,第十二页，共一百零一页。,The American Journal of Cardiology,Vol.88,September1,2001,Vascu
4、lar Closure Devices3027 PCI 47%GP b/a 3 closure devices(90%Angioseal,7%Vasoseal,3%Prostar),Vasc Complications,Longth of stay,第十三页，共一百零一页。,经济,舒适,并发症,第十四页，共一百零一页。,Perclose,第十五页，共一百零一页。,Perclose 使用条件：位置:股动脉穿刺点距离分叉2mm病变：穿刺部位无畸形、动脉粥样硬化或钙化,第十六页，共一百零一页。,Perclose 操作步骤准备：把生理盐水注入输送鞘管并看到盐水 从标记入口流出把打结器泡于盐水中清理及消
5、毒手术部位，放进造影导丝，确保导丝进入血管内足够长,第十七页，共一百零一页。,2 置入缝合器 2.1 放“脚：2.2 推针：,第十八页，共一百零一页。,2.3 收“脚：3.打结：,第十九页，共一百零一页。,4.1 推“结：4.2 止血：,第二十页，共一百零一页。,Perclose AT 缝线预设在鞘管中，无需打结拉出缝合器时要确保“结拉出，必要时可手工拉出，注意要同时拉住绿线和白线，单拉绿线可致松结，单拉白线可致死结,第二十一页，共一百零一页。,第二十二页，共一百零一页。,Perclose 操作要点及难点：适用于58F缝合前需行髂动脉造影，确认穿刺点在股动脉分叉近端2mm以上，并排除动脉畸形及
6、穿刺部位有斑块者,第二十三页，共一百零一页。,股总动脉距离分叉大于 2mm没有病变,适宜的穿刺位点,第二十四页，共一百零一页。,穿刺点位于血管分叉内,第二十五页，共一百零一页。,穿刺口附近有动脉粥样硬化斑块,第二十六页，共一百零一页。,Perclose 操作要点及难点：拉紧轨线(1号线)方向与股动脉走行一致收“脚前将鞘管略推送入股动脉,第二十七页，共一百零一页。,第二十八页，共一百零一页。,Perclose 操作要点及难点：推结力度适中，过大可能损坏股动脉，过小会致缝合失败，以推结器触到股动脉搏动为准,第二十九页，共一百零一页。,Angioseal(millennium),第三十页，共一百零一
7、页。,Angioseal置入条件：,位置：股总动脉 血管大小：4mm 以上血管 病变：穿刺部位无动脉粥样硬化或钙化,第三十一页，共一百零一页。,6F Angioseal 锚在9mm血管内,锚=3.1%血管横截面,第三十二页，共一百零一页。,6F Angioseal 锚在6mm血管内,锚=7.0%血管横截面,第三十三页，共一百零一页。,Angioseal操作步骤：,1.准备,第三十四页，共一百零一页。,2.送鞘,第三十五页，共一百零一页。,3.1 释放“锚平安帽与输送鞘咬合“锚伸出,第三十六页，共一百零一页。,3.2 释放“锚平安帽锁止“锚定位,第三十七页，共一百零一页。,4.1 闭合穿刺点,C
8、lear stop,压缩标记,调节杆,第三十八页，共一百零一页。,4.2 闭合穿刺点,第三十九页，共一百零一页。,Angioseal操作要点及难点：,2种型号，6F适用于5F、6F鞘管，8F适用于7F、8F鞘管 操作前行髂动脉造影，确保穿刺点位于股动脉，且血管直径4mm，排除动脉硬化和钙化者,第四十页，共一百零一页。,股总动脉血管尺寸大于 4mm没有病变,适宜的病人,第四十一页，共一百零一页。,RAO 30O,LAO 30O,“低位穿刺 动脉穿刺点靠近血管分叉部,第四十二页，共一百零一页。,血管直径 4mm,第四十三页，共一百零一页。,靶血管有严重的周围血管病变,第四十四页，共一百零一页。,重
9、复操作应使新穿刺点距离旧穿刺点10mm 闭合穿刺点时，推送调节杆以黑色标记点暴露为 准，过度推送可能导致胶原吸水膨胀空间减少，有可能使缝线绷断致血肿并发症增加,Angioseal操作要点及难点,第四十五页，共一百零一页。,第四十六页，共一百零一页。,术后监测 血压、心率 心电图 血常规 肾功能,第四十七页，共一百零一页。,术后一般血压变化 术后1小时血压升高:焦虑、手术应激、疼痛 术后3小时血压下降：造影剂、术前过度禁食,第四十八页，共一百零一页。,术后低血压的常见原因：术前过度禁食神经系统调节功能障碍：占50%血管迷走反射：心率，血压 疼痛源性休克：心率，血压 出血：如穿刺部位出血、消化道出
10、血、腹膜后血肿心包填塞：血压，心率,第四十九页，共一百零一页。,术后低血压的预防和处理：术前防止过度禁食、水 术后严密观察病情，注意生命体征变化，明确低血压原因 术后多饮水，必要时积极补液，20003000ml/d 术后常规检查血象，必要时检查腹部B超，心脏彩超等 对症处理,第五十页，共一百零一页。,术后高血压的常见原因：精神紧张，手术应激，激活RAS系统原有高血压未有效控制,第五十一页，共一百零一页。,术后高血压的预防和处理：对于精神过度紧张者，术前镇静处理术后及时发现，及时处理，防止恶性脑血管事件的发生,第五十二页，共一百零一页。,血常规：失血 感染：尤其使用缝合器者，但抗感染不是常规 血
11、小板减少：HIT,第五十三页，共一百零一页。,肾功能：大多数冠脉造影术中造影剂用量少，对肾功能影响小 确认高风险患者：根底Cr，糖尿病肾病，高龄,第五十四页，共一百零一页。,造影剂肾病：概念：Cr水平较术前增加25%或绝对值增加大于 0.5mg/dl 处理：排除肾前性失血，补液,第五十五页，共一百零一页。,并发症处理尿潴留血管迷走反射血管并发症 肝素诱导的血小板减少症,第五十六页，共一百零一页。,尿潴留 与不习惯床上卧位排尿和焦虑有关 防治措施：术前心理教育 术前训练床上排尿 3h，导尿,第五十七页，共一百零一页。,血管迷走反射 发生率：1.92%短暂的，大多数为良性过程 多发生于穿刺和术后拔
12、除鞘管、按压止血时 机理：刺激因素外伤、疼痛等皮层中枢和下丘脑 胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率,第五十八页，共一百零一页。,易发因素：禁食6h 精神过度紧张 疼痛 加压过猛过大,第五十九页，共一百零一页。,防治措施：禁食4h 穿刺力争一次成功，防止血管损伤 必要时局麻，防止疼痛，尤其心功能不全患者 拔除鞘管前保持静脉通道，一旦血压下降迅速补液 压力适当 紧急处理：快速补液,静脉应用阿托品、多巴胺治疗 Ilia R,Cathet Cardilvasc Diagn,1997,40(3):336,第六十页，共一百零一页。,血管并发症 出血和血肿 髂、股动脉夹层 假性动脉瘤 动静脉瘘 动
13、脉血栓形成 静脉血栓和急性肺栓塞,第六十一页，共一百零一页。,出血和血肿,第六十二页，共一百零一页。,出血和血肿 发生率：严重者0.1%处理：少量出血或小血肿，不予特殊处理 血肿较大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液 腹膜后血肿：发生率：0.74 原因：穿刺点过高，穿刺、插管损伤血管，抗凝剂 危害性：血肿或合并的感染易大面积扩散，很快出现失血性或感染性休克 低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明确有无腹膜后血肿，如有那么 应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液输血，必要时请外科处理,第六十三页，共一百零一页。,髂、股动脉夹层预防及处理：穿刺针刺入时可见喷射血流，但钢丝导入不畅，回撤穿
14、刺 针时无血流，提示穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动 脉相反，此时切忌试验性注射造影剂，以免夹层撕裂 无论是否确定穿刺针在血管腔内，切忌试验性注射造影剂,第六十四页，共一百零一页。,“试验性造影,第六十五页，共一百零一页。,髂、股动脉夹层预防及处理：导引钢丝或导管在推送过程中如遇阻力，切忌“硬顶，最好用超滑导丝 髂、股动脉夹层走行和动脉血流方向相反，只需对症止 痛、降压处理,第六十六页，共一百零一页。,假性动脉瘤特点：血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通 道瘤颈部与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流 入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内 瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新
15、鲜血肿，慢性期为机化血栓和纤维,第六十七页，共一百零一页。,假性动脉瘤 发生率：冠脉造影0.8%，PCI1.6%危险因素：与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化抗凝 和纤溶治疗、术后过早活动 与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉鞘管 型号过大8F，压迫止血不当,第六十八页，共一百零一页。,假性动脉瘤 临床表现 部位：股动脉，髂动脉，桡动脉2%，后果严重 病症：局部疼痛，贫血，神经功能障碍 体征：波动性肿块，双期血管杂音 可与动静脉瘘并发，或并发感染和栓塞,第六十九页，共一百零一页。,假性动脉瘤 辅助检查 彩色多普勒超声：往复性血流信号,第七十页，共一百零一页。,第七十一页，共一百零一页。
16、,假性动脉瘤 后果：瘤体扩大、破裂 形成血栓 压迫邻近神经血管结构 皮肤和皮下组织坏死 显著失血,第七十二页，共一百零一页。,假性动脉瘤 防治：准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎 瘤体颈部最大直径2mm，自发性血栓形成 超声指导下压迫：探头置于PSA颈部上方，持续压迫 2030分钟缓慢减压，弹力绷带包扎1224小时 超声引导下注射凝血酶,第七十三页，共一百零一页。,假性动脉瘤 防治：介入治疗：弹簧圈封堵，带膜支架 外科手术修复,第七十四页，共一百零一页。,动-静脉瘘 发生率：0.02-0.87%危险因素：高龄、肥胖、穿刺部位过低、收缩压过高、使用大号动脉鞘7F、强化抗凝及纤溶治疗 表现：局部疼痛、肿胀，患侧下肢增粗，连续性血管 杂音、震颤 确诊：彩色多普勒血管超声，血管造影,第七十五页，共一百零一页。,动静脉瘘,第七十六页，共一百零一页。,第七十七页，共一百零一页。,动-静脉瘘预防和处理 防止和减少危险因素 大局部病人在超声指导下压迫修复 14%的病人需外科手术矫正,第七十八页，共一百零一页。,动脉血栓形成发生原因 低渗非离子型造影剂促凝血作用“胆固醇栓塞综合症，导管操作致动脉粥
