1、,第十一章 颈肩腰腿痛的康复,第一页，共九十三页。,颈肩腰腿痛：一组以引起颈肩腰腿疼痛为主要病症的疾病的总称，是骨科常见病。国外统计：5070的人一生曾患有腰腿痛 14的人一生曾患有颈肩痛,第二页，共九十三页。,第一节 颈肩腰腿痛的临床分类诊断 颈肩痛：特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、无力等 腰腿痛：特指腰、腿、臀部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木、无力等 不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起,第三页，共九十三页。,一、脊柱本身疾患1脊柱损伤(1)急性损伤：脊柱骨折、脱位、急性椎间盘突出(2)慢性损伤：脱位、脊柱滑脱、椎间盘突出2脊柱炎症(1)化脓性炎症：(2)特异性感染：脊柱结核
2、(3)非化脓性炎症：强直性脊柱炎,第四页，共九十三页。,3退变性骨关节病4代谢性疾患5、骨发育异常6、脊柱肿瘤(1)原发性脊柱肿瘤(2)继发性脊柱肿瘤二、椎管内疾患三、骶髂关节疾患四、脊柱旁肌筋膜疾患五、内脏疾病牵涉痛类疾患,第五页，共九十三页。,一、颈背部筋膜纤维织炎 指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴有一系列临床病症的综合征。,第六页，共九十三页。,(一)病因与病理 长期屈颈等不良体位 使颈背部肌肉处于牵张状态 致使痉挛、缺血、缺氧 寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧 筋膜、肌肉充血、水肿、渗出：引起纤维化,第七页，共九十三页。,(二)临床表现
3、1各年龄段均可发病，中青年常见2冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见3疼痛特点 颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁 疼痛可向后枕、上肢放射，多无阳性体征 疼痛部位可触及结节、条索 遇热或按摩疼痛缓解4疼痛部位 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌腹5功能障碍 颈椎及相应肩关节活动受限,第八页，共九十三页。,(三)诊断要点1病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史2有典型疼痛，封闭后病症明显减轻或消失3四肢肌力、感觉、反射无改变4辅助检查 X-线颈椎生理性前凸可减小或消失 CT和MRI无异常、RF(-)、ASO(-)、CRP正常(四)鉴别诊断 颈椎病、颈椎结核、肿瘤 病史、体格检查、辅助
4、检查,第九页，共九十三页。,二、颈部软组织劳损 颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变(一)病因与病理 颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛 受损肌肉及筋膜弹性反复损伤，诱发疼痛 长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌肉的能力,第十页，共九十三页。,(二)临床表现 劳累后颈项部酸胀不适或疼痛 后枕、肩部沉重感，一般无放射病症 轻症者颈部活动无受阻，重症者颈部活动受限 颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点 痛点封闭病症减轻或消失 X线检查：局部患者可有颈椎生理曲度改变 50岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变
5、窄(三)诊断 病史、体征、辅助检查,第十一页，共九十三页。,三、颈椎病 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性颈椎骨性病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、推动脉、交感神经等)，并出现相应的临床病症者称为颈椎病。,第十二页，共九十三页。,(一)病因 1颈椎间盘退行性变是最根本的原因 椎间盘由纤维环、髓核及椎体上/下软骨板组成 维持颈椎正常解剖结构 保证颈椎生理功能正常进行 椎间盘在2025岁后逐渐退变 表现：髓核、软骨板水含量下降 纤维环透明变性，纤维增粗，紊乱，裂隙形成,第十三页，共九十三页。,各种急慢性损伤可加快椎间盘退变椎间盘退变后，椎间隙高度下降椎后关节囊、棘上、棘间、黄及前后纵韧带松弛
6、脊柱稳定性降低，相邻推体间出现异常活动椎体前后缘、钩椎关节、关节突增生黄韧带、后纵韧带肥厚、钙化神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、食管受压迫,第十四页，共九十三页。,2发育性颈椎管狭窄 椎管正中矢径与椎体正中矢径比值0.75 发育性颈椎管狭窄人群椎管内容积小 椎间盘退变后更易引起相应病症3颈椎的先天畸形 先天性椎体融合 融合的椎体相临的椎间盘负荷加大 椎间盘退变加剧,第十五页，共九十三页。,(二)分类诊断 1颈型发生于颈椎退行性变初期颈椎间盘退行性变引起颈椎内外平衡失调，刺激窦椎神经及反射性肌痉挛而引起一系列病症临床表现：枕、颈、肩疼痛、酸胀不适，压痛点颈肌僵直、颈部活动受限，无明显神经系统体征
7、X线：颈椎曲度改变或椎间关节不稳MRI：颈椎间盘变性,第十六页，共九十三页。,2神经根型 常见于3050岁 突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压迫或刺激神经根引起 累及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧 根性病症如麻木、疼痛是典型的病症 范围与颈神经根支配区域一致 颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效,第十七页，共九十三页。,压顶试验：头偏向患侧，用手向下压迫头部出现放射性疼痛或麻木臂丛牵拉试验：手抵于颞侧顶部，将其推向健侧，另手握患者手腕牵向相反方向出现放射性疼痛或麻木引颈试验：患者坐位，检查者双手托住患者下颏，逐渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢疼痛、麻本等病症减轻或消失,第十八页，共九
8、十三页。,影像学检查：X线：颈椎生理弯曲减小，变直或反向受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成局部患者项韧带钙化、椎间隙变窄MRI：椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压CT：钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后径狭窄,第十九页，共九十三页。,3脊髓型 约占颈椎病的1015 颈脊髓受压迫、缺血 引起脊髓传导功能障碍 椎体束损害为本型主要特点表现：四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳 腱反射活泼或亢进，出现病理反射 严重者可出现不完全性痉挛性截瘫 可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退,第二十页，共九十三页。,影像学检查：X线：椎体后缘、关节突增生；椎管绝对值14mm 局部患者椎管与椎体正
9、中矢径比值0.75MRI：硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性CT：椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生 黄韧带钙化、硬膜囊受压变形,第二十一页，共九十三页。,4椎动脉型颈椎横突孔增生狭窄钩椎关节、上下关节突增生肥大椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛椎动脉硬化或先天性狭窄,第二十二页，共九十三页。,临床表现：眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴有耳鸣 偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛 猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起 突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走 眼部病症：突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明 其他：神经衰弱、记忆力减退 胃肠不适，呼吸心血管病症上述病症多因颈部活动而诱发加重,第二十三页
10、，共九十三页。,辅助检查：X线：颈椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄 颈椎不稳定及枕颈段畸形 CT及MRI：椎间孔狭窄 MBA：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形 DSA：显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位 TCD：显示颅内主要动脉的流向、流量 70患者椎基底动脉血供异常,第二十四页，共九十三页。,5交感神经型交感神经病症为主的颈椎病称交感神经型颈椎病 临床表现：交感神经兴奋病症：头痛、头晕、枕后痛、眼后痛 眼干涩、视力下降、Horner征阳性 心动过速、心前区疼痛不适、血压升高 四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍 交感神经抑制病症：头昏眼花、心动过缓、血压偏低 胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等,第二十五页，共九
11、十三页。,影像学检查：X线：颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄MRI：椎间盘变性,第二十六页，共九十三页。,6其他型(主要指食管受压者)椎体前方骨质增生，骨刺明显突出压迫食管引起临床表现：进食尤其是进硬质食物后有梗咽感局部患者有进食后胸骨后烧灼样疼痛感X线：椎体前方骨形成，骨赘突出钡餐检查显示食管狭窄、钡剂通过缓慢,第二十七页，共九十三页。,(三)鉴别诊断 1颈型颈椎病的鉴别(1)颈背部筋膜纤维织炎(2)肩周炎 又称五十肩、冻结肩 多发于50岁左右，女性多于男性 肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛 肩盂、结节间沟、三角肌起点有压痛点 肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显 患肢无感觉、肌力和
12、反射异常,第二十八页，共九十三页。,2神经根型颈椎病的鉴别(1)颈椎结核发病缓慢，早期可表现颈肩背痛可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力受累颈椎棘突可有压痛及叩痛X线、CT、MRI：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大抗涝治疗有效,第二十九页，共九十三页。,(2)腕管综合征 腕管内压力增加、导致正中神经受压迫引起 正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩(3)肘管综合征 肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管内肿物刺激或压迫尺神经引起 手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，“爪形手(4)腕尺管综合征 骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄
13、、尺神经受压引起 环小指麻木、手内肌无力,第三十页，共九十三页。,(5)网球肘 前臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛 封闭治疗疼痛明显缓解或消失(6)胸廓出口综合征 压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢病症 上肢麻木、乏力、疼痛 上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退 尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱(7)其他 前臂骨间背侧神经卡压综合征 骨间掌侧神经卡压综合征,第三十一页，共九十三页。,3脊髓型颈椎病的鉴别诊断(1)进行性脊髓性肌萎缩 多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力 逐渐累及上肢、躯干及下肢 可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性(2)肌萎缩性侧家硬化症 40岁后发病，上下运动
14、神经元同时损害为特征 肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发病症 腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难 无客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛 肌电图检查有助于诊断,第三十二页，共九十三页。,(3)脊髓空洞症 30岁左右发病，节段性别离性感觉障碍 可伴有上肢肌力减退，肌萎缩 皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯 MBI检查可明确诊断(4)脊髓内肿瘤 进展较快 较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍 脑脊液蛋白含量增多 MRI检查有助于鉴别,第三十三页，共九十三页。,4椎动脉型及交感神经型颈椎病的鉴别诊断(1)梅尼埃病 内耳疾病(迷路积水)，眩晕、听力障碍和耳呜为特征 恶心、呕吐、面色苍白、出
15、汗，水平眼震、耳鸣 每次眩晕发作均使听力受损(2)冠心病 胸骨中上1/3部位疼痛 多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射 有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛病症缓解5其他 食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征 食管吞钡X线检查、食管脱落细胞检查可鉴别,第三十四页，共九十三页。,四、棘上棘间韧带损伤(一)病因及病理 腰5骶1是棘间韧带损伤最好发部位 直接暴力和间接暴力易发生急性损伤 长期弯腰工作易发生慢性损伤(二)临床表现及诊断 主诉有外伤史或长期弯腰工作史 腰痛、乏力，弯腰时明显伸腰困难，翻身受阻 棘上韧带损伤压痛较浅，棘间韧带损伤压痛较深 痛点封闭后疼痛明显减轻或消失,第三十五页，共九十三
16、页。,五、急性腰扭伤 劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，导致系列临床病症称为急性腰扭伤(一)病因及病理 姿势不当：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿后期：血肿机化、瘢痕组织形成,第三十六页，共九十三页。,(二)临床表现及诊断有明确外伤史，伤后即出现腰痛伤重者当即出现剧烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重卧床休息病症好转体格检查：腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限直腿抬高试验诱发腰痛，但下肢无放射性疼痛封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常X线：腰椎生理性前凸减小或消失及脊柱侧凸,第三十七页，共九十三页。,六、腰背部筋膜纤维织炎 寒冷、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变，出现一系列临床病症()病因与病理 早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出 后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成(二)临床表现及诊断 受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻 腰、背、臀部可有一处或多处压痛点 痛点封闭可减轻疼痛病症,第三十八页，共九十三页。,七
