1、NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择安徽省立医院肿瘤科季楚舒 教授,第一页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南简介,NCCN 2022,疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教,第二页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南,第三页，共五十三页。,癌痛的筛查和评估,第四页，共五十三页。,NCCN指南：癌痛的评估,第五页，共五十三页。,奥施康定是一个更为广谱的止疼药,Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏
2、痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物,第六页，共五十三页。,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率90.2%,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,第七页，共五十三页。,滴定前应明确有无阿片耐受 Opioid nave vs.Opioid tolerance,FDA关于Opioid tolerance的定义
3、已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时那么定义为阿片未耐受 Opioid nave。,第八页，共五十三页。,明确阿片耐受的临床定义,为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,更好的表达了指南的特点，防止了不必要的争议。,第九页，共五十三页。,阿片耐受患者的滴定方法,第十页，共五十三页。,适合国情的滴定方法和策略,2005版NCCN指南阿片滴定
4、方法,SIGN 2022版短效阿片药物滴定方法,第十一页，共五十三页。,控缓释阿片类药物的直接滴定,控释阿片类药物直接应用的适应症：除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定谨慎选择起始剂量：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：1030mg老年体弱患者：5-10mg 控释羟考酮,第十二页，共五十三页。,单一药物镇痛原那么,即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、去除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥施康定)维持,第十三页，共五十三页。,奥施康定片独特AcroContin控释技术,双相释放模拟
5、图,第十四页，共五十三页。,AcroContin控释技术 血药浓度特点及优势,ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释局部：使血药浓度迅速提高；控释局部：使血药浓度持续平稳,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,血药浓度,第十五页，共五十三页。,奥施康定片目前可满足快速与持续镇痛的双重需要,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,2006年中国奥施康定上市后临床研究,第十六页，共五十三页。,应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。,如何正确增加剂量？,第十七页，共五十三页。,第
6、十八页，共五十三页。,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释阿片 国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,第十九页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南,第二十页，共五十三页。,关于给药途径的选择,第二十一页，共五十三页。,NCCN癌痛指南：关于给药途径,第二十二页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南,第二十三页，共五十三页。,慢性疼痛和不充分镇痛,慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可
7、以使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity),第二十四页，共五十三页。,阿片维持治疗的几项原那么,疗效/副作用平衡原那么给药途径的选择原那么增量及减量的原那么停止使用复合剂型原那么阿片药物之间的转换原那么,既强调核心作用，又重视标准使用,第二十五页，共五十三页。,阿片类药物的维持治疗原那么,第二十六页，共五十三页。,控缓释阿片维持治疗一般原那么,第二十七页，共五十三页。,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题 副作用及晚期患者合并病症控制经验缺乏 药物转换比较随意，转换剂量不准确 同时使用两类阿片药物 剂量调整过于谨慎或
8、盲目追求大剂量,第二十八页，共五十三页。,奥施康定显著提高患者顺应性,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反响小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾的发生,Yu SY,et al.Oncology.2022,74(suppl 1):46-51.,第二十九页，共五十三页。,坚持使用奥施康定片，显著提高患者生存质量,Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest.2007;27(4):259-267.,奥施康定显著降低中度疼痛患者NRS分值(p0.01)；同时增加患者QOL评分值(p0.01)；除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反响。,第三十页
9、，共五十三页。,奥施康定大剂量服用，耐受性依然良好,Fabio Ferrarese,et al.Therapeutics and Clinical Risk Management.2022;4(4):665-71.,第三十一页，共五十三页。,副作用和合并症的防治,第三十二页，共五十三页。,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂阿片相关性便秘的特点：不可耐受积极防治，预防为主药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点,第三十三页，共五十三页。,便秘的防治药物分类,第三十四页，共五十三页。,呼吸抑制,谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮,第三十五页，共五十三页。
10、,阿片类药物不良反响的特点,第三十六页，共五十三页。,奥施康定不良反响可耐受,Martin E.Hale,et al.The Clinical Journal of Pain.1999;15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反响结果,第三十七页，共五十三页。,NCCN成人癌痛指南新变化,使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定期测肝功 在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶 高于正常1.5倍时停用该类药物 新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时，老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定的过程 关注抗抑郁药物对他
11、莫昔芬代谢的影响,第三十八页，共五十三页。,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚,原那么 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反响，可考虑换用其它 NSAIDs 注意联合用药对不良反响发生的评估(化疗/抗感染)注意“天花板效应胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs治疗的监测：根底血压、肾功能、血常规,第三十九页，共五十三页。,合理选择阿片类镇痛药物,最佳答案镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物纯冲动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物首选半衰期短
12、的阿片类受体冲动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等,开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征,口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径,第四十页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南,第四十一页，共五十三页。,合理选择阿片类药物,第四十二页，共五十三页。,三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,第四十三页，共五十三页。,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.梁文权?生物药剂学与药物
13、动力学?,奥施康定片血药浓度平稳且无“峰谷现象,即释局部：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释局部：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，防止“峰谷现象,第四十四页，共五十三页。,不同强阿片类药物剂量转换,第四十五页，共五十三页。,不推荐使用有争议的阿片类药,哌替啶(杜冷丁)阿片冲动/拮抗混合剂局部冲动剂,第四十六页，共五十三页。,NCCN成人癌痛临床实践指南,第四十七页，共五十三页。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、
14、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉 挛痛神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,第四十八页，共五十三页。,特殊疼痛的处理,第四十九页，共五十三页。,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d)普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药(75 225)mg/d 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d(60-120mg/d)局部药物 利多卡因贴剂 1%双
15、氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID,第五十页，共五十三页。,小 结,全面准确的评估是止痛治疗的前提；明确有无阿片耐受是滴定的首要步骤；选择切实可行的滴定策略是关键；阿片维持治疗需坚持几项原那么；辅助镇痛药物及副作用的防治；重视多科协作和完善会诊机制。,第五十一页，共五十三页。,谢 谢！,第五十二页，共五十三页。,内容总结,NCCN成人癌痛指南。剂量确定谨慎选择起始剂量：。滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥施康定)维持。AcroContin控释技术 血药浓度特点及优势。应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6。与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度。口服途径仍是最常用的给药途径。给药的阿片类药物剂量在峰值或给。谢,第五十三页，共五十三页。,
