1、PCI后循环缺血和VBI椎基底动脉供血缺乏的前世和今生,高 山北京协和医院神经内科,第一页，共二十七页。,自二十世纪八十年代之后，长达二十多年的时间里，我们常常把头晕病人诊断为VBI椎基底动脉供血缺乏，这样做的时候感觉很自然。,最近这些年，神经科已经越来越少听到VBI，却常常听到PCI后循环缺血，但有不少医生只是把以前他诊断为VBI的头晕病人换了个PCI名称而已。,这么做对吗？肯定不对。,那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？,第二页，共二十七页。,VBI是个外来语,Vertebrobasilar insufficiencyVBI,Insufficiency当年被翻译成了供血缺乏,所以
2、，中国就有了“椎基底动脉供血缺乏,Vertebrobasilar ischemiaVBI,第三页，共二十七页。,2000年，Caplan的文章“PCI的昨天、今天和明天,VBI的源头,第四页，共二十七页。,1955年-1960年:Derek Denny-Brown波士顿城市医院哈佛神经中心Bob Siekert梅奥诊所,Carotid insufficiency,Vertebral basilar insufficiency(VBI),Derek Denny-Brown，是美国神经病学成为独立于内外科的创始人,Bob Siekert，曾担任AHA第一届国际卒中会议的主席,60年代，美国和英国临
3、床医生也分别写了几篇VBI病症和体征的文章,60年代，VBI在大西洋两岸成为非常通用的诊断名称,第五页，共二十七页。,上世纪60年代在大西洋两岸非常通用的VBI的定义是什么？,第六页，共二十七页。,综述,第七页，共二十七页。,短暂可逆性神经功能缺损,临床表现：失语或单肢瘫痪，或者伴随脑干病症如眩晕、共济失调、复视，病症在几个小时内改善并最终完全恢复正常。,第八页，共二十七页。,Vertero-basilar insufficiency,VBI,综述,第九页，共二十七页。,主要的病症是：视物模糊、眩晕、共济失调、恶心、感觉障碍、跌倒发作、意识丧失。,血管造影会发现大多数病人近端大动脉有狭窄或闭塞
4、。但除此之外，还有些其他原因-,脑血流下降导致了“小卒中-可逆性的脑和脑干功能障碍。,第十页，共二十七页。,椎动脉很容易在颈部活动时受到影响，特别在寰枕关节，在极度转动的时候，譬如倒车，就可能是灾难性的。,颈部按摩也有可能导致类似结果，特别是有颈椎关节炎的时候，我们很多人都体验过在大教堂仰望天花板时，因颈椎极度后仰时椎动脉受压的主观反响。因此，最好斜靠在有靠背的长椅上仰望，中年以后过度转动颈部是愚蠢的。,颈椎转颈,第十一页，共二十七页。,病人出现以下病症：眩晕、视觉障碍、意识下降、恶心、共济失调、复视、跌倒发作。,血管造影会发现近端大动脉有狭窄或闭塞。,机制解释：由于脑血流下降导致了这样的“小
5、卒中-可逆性的脑和脑干功能障碍。,上世纪60年代在大西洋两岸通用的VBI的定义：后循环TIA和小卒中,转颈或颈椎病变也可能是原因,上述病症在数小时内改善并最终完全恢复。,第十二页，共二十七页。,上世纪60年代,Carotid insufficinecy,VBI,第十三页，共二十七页。,国际上演变趋势,60-70年代具备技术,50-60年代,头颅CT颈动脉造影超声查颈动脉CEA已兴起大量颈动脉病理研究,70年代以后不再使用：颈动脉供血不足,证实颈内动脉狭窄或闭塞导致远端的TIA并不一定是侧枝代偿不好供血缺乏所致，而可能是血栓形成斑块不稳定动脉到动脉栓塞所致。,第十四页，共二十七页。,国际上演变趋
6、势,80年代后具备技术,DSAMRITCD、MRA、CTA超声可查椎和锁骨下动脉超声心动查心脏和主动脉弓,90年代以后，国际主流也不再使用VBI,但VBI在国际上并没有完全被丢弃，有些医生有些地方仍然在用-,第十五页，共二十七页。,美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系,右侧肢体无力、失语等疑诊前循环缺血者,头晕、复视、走路不稳等疑诊后循环缺血者,脑影像检查血管检查心脏检查,脑影像检查但不查血管也不查心脏,草率诊断为VBI困惑只是：要不要抗凝？,寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理,Caplan发现，尽管影像已经进入了技术革命的时代，但美国医生对待前后循环
7、还是采取很不同的处理方式。,第十六页，共二十七页。,Caplan及其同事，自1988年-1996年，进行了新英格兰医学中心后循环登记，共407例病人,第十七页，共二十七页。,后循环缺血的病因,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉病变,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人,第十八页，共二十七页。,美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系,右侧肢体无力、失语等疑诊前循环缺血者,头晕、复视、走路不稳等疑诊后循环缺血者,脑影像检查血管检查心脏检查,脑影像检查但不查血管也不查心脏,草率诊断为VBI困惑
8、只是：要不要抗凝？,寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理,脑影像检查血管检查心脏检查,寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理,取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理,NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI诊治应同ACI,建议取消VBI,第十九页，共二十七页。,椎基底动脉供血缺乏VBI,后循环缺血PCI,国际上,取消名称,统一名称,后循环TIA后循环脑梗死,国际VBI定义50年代90年代：TIA迅速恢复的小卒中前提：有VA或BA狭窄,第二十页，共二十七页。,2006年中华内科杂志刊登?中国后循环缺血专家共识?,号召不再使用：椎基底动脉供血
9、缺乏(VBI),在中国是怎样的遭遇呢？,第二十一页，共二十七页。,椎基底动脉供血缺乏VBI,后循环缺血PCI,X,2006年中华内科杂志刊登?中国后循环缺血专家共识?,头晕/眩晕,真的是很无奈！,那么，为什么在中国是这样的遭遇？,第二十二页，共二十七页。,椎基底动脉供血缺乏诊断标准中华神经精神科杂志 1988；21：:14,过于强调眩晕病症和颈椎病病因,第二十三页，共二十七页。,脑血管疾病分类1995-至今,一、短暂性脑缺血发作1、颈动脉系统2、椎-基底动脉系统二、脑卒中1、SAH、2、脑出血、3、脑梗死三、椎基底动脉供血缺乏四、脑血管性痴呆-,后循环TIA,包括了：后循环脑梗死,？,既不是后
10、循环TIA，也不是后循环脑梗死，是什么？,第三种状态：既非缺血又非正常？,没有明确的定义和标准。此后各人乱用。基本就成了头晕病人的垃圾桶。,第二十四页，共二十七页。,椎基底动脉供血缺乏VBI,椎基底动脉供血缺乏VBI,头晕/眩晕,后循环缺血PCI,后循环TIA后循环脑梗死,中国VBI定义1988-1995-：最初过于强调眩晕病症和颈椎病病因，后在脑血管病分类中与TIA和脑梗死并列，成为了“既非缺血又非正常状态。,国际VBI定义50年代90年代：TIA迅速恢复的小卒中前提：有VA或BA狭窄,X,这些年来，中国VBI早已不是国际最初定义的VBI,盗用了VBI的名称，更改了定义,第二十五页，共二十七
11、页。,那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？,现在，我们应该已经知道错在哪里了。,所以，要知道PCI是什么，更要还VBI本来面目。,如果你的VBI就是国际最初定义的VBI后循环TIA和后循环小卒中，你继续使用这个名称也不是不可以，只是有点古董的味道，或者有点落后，但还不能算错。,但无论你是否继续使用国际最初定义的VBI，在你使用PCI时，一定要知道，PCI只包括后循环TIA和后循环脑梗死，绝无后循环TIA和后循环脑梗死之外的其他含义。,第二十六页，共二十七页。,内容总结,PCI后循环缺血和VBI椎基底动脉供血缺乏的前世和今生。美国和英国临床医生也分别写了几篇VBI病症和体征的文章。或者伴随脑干病症如眩晕、共济失调、复视，。主要的病症是：视物模糊、眩晕、共济失调、恶心、感觉障碍、跌倒发作、意识丧失。脑血流下降导致了“小卒中-可逆性的脑和脑干功能障碍。病人出现以下病症：眩晕、视觉障碍、意识下降、恶心、共济失调、复视、跌倒发作。TCD、MRA、CTA,第二十七页，共二十七页。,
