1、themegallery,PiCCO在重症患者中的应用,Pulse Contour Cardiac Output,第一页，共六十七页。,什么是PiCCO？,PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。,第二页，共六十七页。,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心
2、、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,第三页，共六十七页。,PiCCO测量参数,第四页，共六十七页。,3次热稀释校准,PiCCO 两种技术两局部参数,经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 S
3、VR 左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价,基 本 原 理,第五页，共六十七页。,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO,参数,第六页，共六十七页。,动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,
4、病人相关的校正因子通过热稀释法得到,参数,第七页，共六十七页。,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,2003,在不停跳CABG中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量PCCO与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反响迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,第八页，共六十七页。,PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪,第九页，共六十七页。,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有
5、最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,注射,检测,第十页，共六十七页。,全心舒张末期容积GEDV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积ITTVITTV=CO*MTtTDa,肺内总热容积PTVPTV=CO*DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa),MTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间,参数,第十一页，共六十七页。,胸腔内血容积 ITBV,胸腔内血容积ITBV是全
6、心舒张末期容积GEDV+肺血管内血液容积PBV,ITBV=PBV+GEDV,RAED,ITBV=1.25 x GEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,临床价值?,参数,第十二页，共六十七页。,目前医学界判断心脏前负荷的标准,Centrol venous pressure(CVP)Pulmonary capillary wedge pressure(PCWP)但是这是基于以下的假设“压力=容量 但这种假设並非完全正
7、确,第十三页，共六十七页。,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,14,灌注压 CVP/PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷的验证,第十四页，共六十七页。,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,15,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压 CVP/PCWP反映前负荷,监测前负荷的验证,第十五页，共六十七页。,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷
8、参数GEDV/ITBV反映前负荷,监测前负荷的验证,第十六页，共六十七页。,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2022:灌注压CVP/PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性.使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现,第十七页，共六十七页。,参 考 文 献,大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP+PAOP，而且也优于右心室舒张末期容积。,第十八页，共六十七页。,血管外肺水 EVLW,EVLW,ITBV
9、,ITTV,血管外肺水EVLW反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水 EVLW 进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。,参数,第十九页，共六十七页。,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI*=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指数PVPI判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数-PVPI,第二十页，共六十七页。,静水压
10、肺水肿,渗透性肺水肿,第二十一页，共六十七页。,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,第二十二页，共六十七页。,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,第二十三页，共六十七页。,血管外肺水 EVLW与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估
11、肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO的临床价值监测肺水,第二十四页，共六十七页。,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag
12、Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,第二十五页，共六十七页。,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管PAC组与血管外肺水组EVLW，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101
13、,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,第二十六页，共六十七页。,Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66comparison non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.E
14、VLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray score vs.EVLW*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51Haller et al,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score v
15、s.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray score vs.EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的比照,第二十七页，共六十七页。,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异 SVV,每搏量变异Stroke Volume Variation，SVV反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,第二十八页，共六十七页。,左心室收缩力指数 dPmx,
16、dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,第二十九页，共六十七页。,GEF=,GEDV,4 x SV,心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF),全心射血分数 GEF,参数,CFI=,GEDVI,CI,总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍。,心功能指数 CFI,第三十页，共六十七页。,ScvO2 判断组织氧缺乏的指征,ScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,第三十一页，共六十七页。,心 脏 做 功,CPI 心脏做功(Index)评估整个心脏的机能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI=MAP x CI预测心源性休克病人死亡率的最佳答案指数,第三十二页，共六十七页。,主要参数正常值及临床应
