1、四川大学华西医院,小儿ICU镇静镇痛,第一页，共六十四页。,小儿ICU镇静镇痛,小儿ICU镇静镇痛的必要性国内现状：相对滞后原因：认识缺乏 缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具 镇静镇痛药物使用经验缺乏，担忧副作用及风险,第二页，共六十四页。,小儿疼痛的特点,疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反响,第三页，共六十四页。,小儿疼痛的特点,小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差
2、，对疼痛的反响强烈对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标容易发生急剧的变化；疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难,第四页，共六十四页。,疼痛对生理的影响,胎儿和新生儿对疼痛刺激反响强烈,且持续时间长 与成人相比,新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响脑的发育疼痛引起的生理反响,表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出
3、血和脑白质软化疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难，内分泌代谢的应激反响。,第五页，共六十四页。,疼痛对行为的影响,Mitchell A等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变,慢性疼痛综合征和躯体不适,发育缓慢,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍Taddio等发现,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反响增强，相反,如果在包皮环切术时给予外表麻醉处理,那么就能消除这种行为反响。提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。,第六页，共六十四页。,
4、疼痛不治疗的后果,疼痛对生理、心理产生不良影响增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象,第七页，共六十四页。,小儿疼痛的评估,第八页，共六十四页。,新生儿疼痛评估,一维性：仅以行为性指标为根底的评估方法新生儿面部编码系统(neonatal facial codingsystem,NFCS)婴儿躯体编码系统(infant body coding system,IBCS)CH IPPS量表(children s and infants post op-eative pain scale,CHIPPS)等等。多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估新生儿疼痛评估量表(neonatal infant
5、pain scale,NIPS)早产儿疼痛评分简表(preterm infant pain profile,PIPP)CRIES(crying,requires oxygen,increased vital signs,expression,and sleep less)舒适标度(the COMFORT scale)等等,第九页，共六十四页。,疼痛评估,自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM术后疼痛家长评估量表 适用于1-12岁出院病人,第十页，共六十四页。,疼痛自我评估,无痛,剧痛,
6、第十一页，共六十四页。,第十二页，共六十四页。,Wong-Baker面部表情量表和改进面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,第十三页，共六十四页。,行为学评分法：CRIESCrying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness 新生儿,第十四页，共六十四页。,FLACCFace,Legs,Activity,Cry,Consolability 2月7岁患儿术后疼痛,0分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；7-10
7、分：重度疼痛或不适,第十五页，共六十四页。,小儿疼痛评估注意,选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和平安性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反响 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC,第十六页，共六十四页。,常用镇痛药物及其使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs,对乙酰氨基酚,第十七页，共六十四
8、页。,常用局部麻醉药物,布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。,第十八页，共六十四页。,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,第十九页，共六十四页。,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,第二十页，共六十四页。,阿片类药物,阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反响有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反响与
9、镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用适宜的剂量和速度，阿片类完全可以平安地应用于新生儿。,第二十一页，共六十四页。,阿片类药物在小儿镇痛的应用吗啡,与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G)M6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好起效慢：20-30 min 才能达作用顶峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,第二十二页，共六十四页。,吗啡的使用剂量推荐,第二十三页，共六十四页。,吗啡皮下注射,在皮下置入留置针管每3小时往针管中加
10、吗啡0.1 mg/kg(千万别冲洗留置针管)术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量小手术或者小于6月的小婴儿减量使用 0.05 mg/kg 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估,第二十四页，共六十四页。,芬太尼,作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)外周室的容积大：去除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以到达不同的使用目的在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性,第二十五页，共六十四页。,芬太尼的使用剂量推荐,第二十六页，共六十四页。,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍比
11、芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB:起效迅速(PACU 镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，去除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化(代谢产物有 10%活性)术后镇痛的成功应用,第二十七页，共六十四页。,舒芬太尼的使用剂量推荐,第二十八页，共六十四页。,曲马多,口服给药血浆浓度顶峰时间Tmax为1.6-2h静脉给药1min起效，5min到达最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏15%
12、和肝脏85%代谢严重肾功能衰竭肌酐去除率10ml/min或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多,第二十九页，共六十四页。,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110和冲动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有冲动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,第三十页，共六十四页。,阿片类药物的相对成效和静脉连续输注剂量,第三十一页，共六十四页。,非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs),适于轻中度疼痛，尤其是以炎性痛为主的镇痛
13、治疗。对于严重的术后疼痛与阿片类合用，具协同作用，并能促进肠功能的早期恢复和降低膀胱痉挛发生率NSAIDs不能产生即刻的镇痛效应，要掌握好给药时间禁用于需禁食、消化道溃疡、有凝血功能障碍者,第三十二页，共六十四页。,非甾体抗炎药,本类药物在儿童使用的有效性尤其是平安性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。,第三十三页，共六十四页。,非甾体抗炎药使用剂量,第三十四页，共六十四页。,NSAIDs使用注意,NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能
14、，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否平安地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用,第三十五页，共六十四页。,对乙酰氨基酚,解热镇痛药抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2调节抑制下行的5-H
15、T能通路抑制中枢NO合成的作用 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用,第三十六页，共六十四页。,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的根底用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但到达一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以平安使用。口服后在30-60分钟后药物浓度到达峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能到达最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。,第三十七页，共六十四页。,对乙酰氨基酚静脉给
16、药给药剂量推荐表,第三十八页，共六十四页。,镇痛与镇静,儿科镇静的主要目的是解除焦虑、控制疼痛和过度活动。任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静冶疗实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过程中密切监护维持恰当镇痛镇静深度，严密观察及时处理气道阻塞、通气缺乏等引起低氧血症和循环功能不稳定的因素,第三十九页，共六十四页。,镇静的评估,Ramsay镇静深度评分Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)舒适标度(the COMFORT scale)是目前美国PICU 应用最广泛的评分，包括6项行为指标(觉醒度、激惹/安静、呼吸类型、活动、肌张力、面部表情)、2项生理指标(心率和平均动脉压)共 8项指标组成。是一种镇静镇痛的综合评分方法,经儿科临床验证有较高的可靠性。BIS监测,第四十页，共六十四页。,常用镇静药物,苯二氮卓类镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥和顺行性遗忘等优点主要副作用：呼吸抑制，与阿片类合用时可协同产生极为严重的呼吸抑制安 定 仍 是 国 内 儿科 中应用最广泛的镇静 剂咪唑安定呈水溶性，起效
