1、阜外心血管病医院 赵雪燕,从SYMPLICITY HTN-3 研究看顽固性高血压病的治疗,第一页，共四十页。,SYMPLICITY-3研究的结果难治性高血压病的药物治疗如何提高难治性高血压病的达标率,第二页，共四十页。,AHA/ASA评选出2022年十大进展,Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension:Results of the SYMPLICITY HTN 3 Trial,Deepak L.Bhatt,M.D.,M.P.H.,David E.Kandzari,M.D.,William W.ONeill,M.D.,
2、Ralph DAgostino,Ph.D.,John M.Flack,M.D.,M.P.H.,Barry T.Katzen,M.D.,Martin B.Leon,M.D.,Minglei Liu,Ph.D.,Laura Mauri,M.D.,M.Sc.,Manuela Negoita,M.D.,Sidney A.Cohen,M.D.,Ph.D.,Suzanne Oparil,M.D.,Krishna Rocha-Singh,M.D.,Raymond R.Townsend,M.D.,George L.Bakris,M.D.,for the SYMPLICITY HTN-3 Investigato
3、rs,第三页，共四十页。,通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的局部肾交感神经纤维，从而到达降低肾交感神经活性的目的。,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2022,298(2):R245-253,肾动脉交感神经射频消融术,第四页，共四十页。,SYMPLICITY HTN-1：在36个月的随访中 血压维持下降,第五页，共四十页。,SYMPLICITY HTN-2：诊室血压12个月随访 的变化(mmHg),第六页，共四十页。,肾交感神经射频消融术用于血压未控制的高血压 患者：SYMPLICITY HTN 3 试验的结果,
4、Deepak Bhatt,MDExecutive DirectorInterventional Cardiovascular Programs Brigham and Womens Hospital,第七页，共四十页。,SYMPLICITY HTN-3:试验设计,诊室SBP 160 mm Hg 应用全剂量药物 3种 过去两周内无药物变化 6个月内未方案改变药物,家庭血压监测&高血压药物治疗证实,诊室SBP 160 mm Hg24-h ABPM SBP 135mm Hg 记录药物依从性,第1次筛查随访,第2次筛查随访,肾血管造影;对符合标准的受 试者随机分组,家庭血压监测&高血压药物 治疗证实,
5、家庭血压监测&高血压药 物治疗证实,主要终点,2周,2周关于治疗情况，对患者、血压评估者、研究人员均设盲 6个月内药物治疗无改变,假手术,肾交感神经 射频消融术,1月3月,1月3月,6月,6月,12-60月,2周,Bhatt DL et al.N Eng J Med.2022 Epub before print,第八页，共四十页。,=-14.123.9 P0.001,=-11.725.9 P0.001,=-2.39(95%CI,-6.89 to 2.12)P=0.26*,(N=364)(N=353)(N=171)(N=171)*P value for superiority with a 5
6、mm Hg margin;bars denote standard,Office SBP(mm Hg),180 mm Hg166 mm Hg,180 mm Hg168 mm Hg,主要疗效终点,第九页，共四十页。,=-6.815.1 P0.001,=-4.817.3 P0.001,=-1.96(95%CI,-4.97 to 1.06)P=0.98*,(N=360)(N=329)(N=167)(N=162)*P value for superiority with a 2 mm Hg margin;bars denote,24-hour mean systolic ABPM(mm Hg),159
7、 mm Hg152 mm Hg,160 mm Hg,154 mm Hg,次要疗效终点,第十页，共四十页。,SYMPLICITY HTN-3 阴性研究结果带来更多思考?,射频消融肾交感神经的理论根底是否有问题？病例入选标准是否正确？RDN操作是否标准？,第十一页，共四十页。,这个结果使RDN这种高血压的有创治疗从遍地开花的热情中冷静下来重新审视难治性高血压的治疗，发现假手术对照组的难治性高血压患者在经过加强随访，强化药物治疗后血压出现了下降,我们传统意义上认为的难治性高血压病人是可以进一步降低血压 的！,药物治疗目前仍是高血压病治疗的基石,第十二页，共四十页。,难治性高血压RHresistant
8、 hypertension 的定义,第十三页，共四十页。,RH常见、棘手、危害大,积极有效地将血压控制在目标水平！,第十四页，共四十页。,降压治疗降低心脑血管事件风险,Lewington S,et al.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录).随访1270万人-年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更可信的更多的信息,第十五页，共四十页。,正常血管老化,年龄,早期检测并成功干预,完全损害,完全正常,血管壁,早期干预,晚期干预,危险因素作用下的血管老化,Peter M.Nilsson,et a
9、l.Hypertension.2022;54:3-10.,积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展,高血压本质是心血管综合征，早干预 可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险,第十六页，共四十页。,影响RH患者血压难以控制的因素较多,不良的生活方式患者的依从性差存在继发性高血压的疾病因素药物治疗的缺乏及不合理等多方面,第十七页，共四十页。,生活方式干预措施应当作为治疗的根底,a.减轻体重：建议体重指数BMI 24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日 6 g;高纤维、低脂饮食；c.戒烟限酒d.有氧运动 e.减轻精神压力,?2022年难治性高血压中国专家共识?,第十八页，共四十
10、页。,Bramley TJ,et al.J Manag Care Pharm.2006,12(3):239-45.,43%*,33%,一项回忆性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性,降压达标率#(%),34%,高依从性(80%-100%),中等依从性(50%-79%),低依从性(50%),高度关注RH患者的药物的依从性降压药物依从性与降压达标率密切相关,0,#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.026 vs 中等/低依从
11、性,第十九页，共四十页。,真实世界中，RH患者的药物依从性差,2022年JAMA：?难治性高血压的诊断和治疗?美国通过血清药物监测技术进行研究，发现药物治疗不依从的比例占到了50-60%健康宣教与基层医疗监控缺乏、药物副作用、费用成为阻碍患者长期血压达标的关键,第二十页，共四十页。,中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.2.中国行为医学科学,2005,14(4):355-356.3.中华现代临床医学杂志,2022,6(7):589-591.4.中国医刊,2003,38(5):55-56.5.Payne KA,et al.Curr Hypertens Rep.2000;2(6
12、):515-24.6.Cohen JS.Arch Intern Med.2001;161(6):880-5.,国外依从性：50-84%,84%,50%,降压药物依从性(%),国外的高血压降压药物依从性为50-84%，中国降压依从性约30%,中国高血压患者的依从性又远远低于国外,第二十一页，共四十页。,如何增加患者的依从性？,需要加强健康宣教，提高全民对高血压危害的认知程度，自觉改善生活方式。加强社区防治工作，鼓励患者进行家庭自测血压和定期诊室复诊相结合，及时调整降压药物。,第二十二页，共四十页。,Chapman,et al.Arch Intern Med.2005;165:11471152,药
13、物数量增加，依从性下降,第二十三页，共四十页。,医生应尽量给患者提供 简单方便 的优选治疗方案,难治性高血压往往需要多种药物联合使用，药片多，服用次数多。年轻人工作忙碌容易遗忘，老年人记忆力减退也经常会漏服药物 单片复方制剂有简单优化的特点，降压作用更强，不良反响更少，从而大大改善了服药患者的依从性，增加了患者治疗的信心和获益,第二十四页，共四十页。,Gupta AK,et al.Hypertension 2022;55:399-407.,基于15项研究,32331 例受试者的荟萃分析显示,与自由联合相比，SPC具有多重优势,第二十五页，共四十页。,2022/ESH/ESC高血压指南新指南推荐
14、优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、提高依从性(IIb B),2022AHS/ISH社区高血压管理指南当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高,2022JSH高血压管理指南单片复方制剂简化治疗方案提升降压依从性及血压达标率是非常有利的指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用单片复方制剂继续治疗,ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension.J Hypertens.2022 Oct;31(10):1925-38.Weber MA,et al.J Clin Hy
15、pertens(Greenwich).2022 Jan;16(1):14-26.Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2022Apr;37(4):253-390.,SPC简化治疗方案，高血压联合治疗的大势所趋,第二十六页，共四十页。,单片复方制剂比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低另外，也可以更早到达治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支,?单片复方制剂降压治疗中国专家共识?专家组.中华高血压杂志.2022,20(7):623-627.,复方降压药物的
16、出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的开展，而不是制剂学的开展；是高血压治疗理念的开展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪开展的客观要求与必然选择,我国专家推荐：SPC是实现“更早达标，更多心血管获益的治疗学需求,第二十七页，共四十页。,尽量应用长效制剂,控制夜间及清晨高血压，提供24小时持续降压效果还减少了患者的服药次数和片数，减少了漏服或忘服药的问题,第二十八页，共四十页。,合理的联合用药,可到达最大降压效果和最小副反响并应尽量选用能够降低心血管事件的药物组合,第二十九页，共四十页。,优选ARB+CCB的优化治疗方案,Journal of Hypertension 2022,31:12811357,ESH 2022指南：不同药物间的联合,第三十页，共四十页。,倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同降压,阻断Ca+内流,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素,醛固酮,更强降压,血压,第三十一页，共四十页。,为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究共纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者临床终点治疗12周
