1、High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应用,第一页，共六十三页。,内容,急性冠脉综合症ACS心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,第二页，共六十三页。,内容,急性冠脉综合症ACS心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,第三页，共六十三页。,ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉局部/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。,急性冠脉综合症的定义,第四页，共六十三页。,急性冠脉综合症
2、的分型,第五页，共六十三页。,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential:For Internal Use Only,第六页，共六十三页。,心脏标志物检测的历史,AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase,第七页，共六十三页。,心肌梗死指南的演变,1979年:WHO给心肌梗死MI的定义是：具备以下 3项中
3、的2项：典型病症(例如：胸痛)心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心电图表现(新的ST段改变)心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白2000年:ESC/ACC(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低(肌钙蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少以下一项：典型病症(例如：胸痛)典型的ECG表现(ST段,Q波)心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB,1.Circulation,1979;Vol.59,No.13,2.JACC,2000;36:959-69,第八页，共六十三页。,心肌梗死指南
4、的演变,2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测最好是肌钙蛋白升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有以下至少一项：缺血病症ECG改变影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值,Thygesen(2007).European Heart Journal 28,2525,第九页，共六十三页。,哪个是更好的生化标记物？,第十页，共六十三页。,肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,第十一页，共六十三页。
5、,2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤较CKMB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得局部CKMB阴性的NSTEACS患者也能被检测出两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,第十二页，共六十三页。,ACS 诊断过程中Troponins的使用2007 ESC A
6、CS Guideline,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,第十三页，共六十三页。,内容,急性冠脉综合症ACS心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,第十四页，共六十三页。,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,第十五页，共六十三页。,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,
7、第十六页，共六十三页。,肌钙蛋白的结构(Troponin),肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩 仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,第十七页，共六十三页。,Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43
8、:1379-1385.,Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在形式,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生Troponin T单体是TnT唯一的存在形式Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式,第十八页，共六十三页。,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,第十九页，共六十三页。,24-40+41-49,Liaison Binding Regions,27-39+80-110
9、,AxSYM Binding Regions,20-39+87-91,Architect and new generation AxSYM 41-49,Bayer Ultra TnI 27-40+87-91+41-49,20,cTnI检测标准化问题,第二十页，共六十三页。,不同TnI 形式对不同检测方法的反响各不相同,相对反响,cTnI Forms,Wu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.,第二十一页，共六十三页。,Report 05085(Nine troponin assays)December 2005，s:/pasa.nhs.uk/cep,不同检测
10、系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同,第二十二页，共六十三页。,不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同,Report 06020,May 2006，s:/pasa.nhs.uk/cep,第二十三页，共六十三页。,标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题,个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反响中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI 检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人
11、的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。,Datta P et al.Clin chem 1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.2004;25:105-20;Apple F and Wu A,Clin Chem 2001;47:377-379,.,第二十四页，共六十三页。,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,第二十五页，共六十三页。,1818位可疑急性心肌梗死的患者纳入3个德国研究中心，通过生物标志物评估登记处研究用肌钙蛋白
12、I检测:Siemens Troponin I Ultra最终诊断:不知道cTnI结果的情况下有2位独立心脏科医生裁定基于所有临床，实验室和影像学发现 心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后6小时内有20%的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高 本地应用的传统Tn检测:Roche cTnT 第四代(分界值 0.03 ng/mL)和Siemens Dimension RxL TnI(只用于诊断MI但不与敏感TnI检测做比较),敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断NEJM,Volume 361:868-877,2022.,NEJM,Volume 361:86
13、8-877,2022.,第二十六页，共六十三页。,评价敏感TnI检测的诊断价值(Siemens cTnI-Ultra)在一项有5000人的独立研究Gutenberg 心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。值 0.04 ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多的即诊断AMI 统计分析:接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤,研究目的与方法,NEJM,Volume 361:868-877,2022.,第二十
14、七页，共六十三页。,入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者,22.7%的患者诊断AMI包括130位患者(7.2%)有ST段抬高,NEJM,Volume 361:868-877,2022.,第二十八页，共六十三页。,传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白,敏感cTnI的AUC(0.95)比传统第四代TnT(0.76)在早期就诊者中高，且所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高(0.96 and 0.81),NEJM,Volume 361:868-877,2022.,第二十九页，共六十三页。,对于所有胸痛患者:传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白,注:所有患者的结果证实了敏感TnI检测(
15、0.04 ng/mL 分界点)的较高敏感性(90.7%)和NPV(96.4%)&TnT 第四代(10%CV 分界点)证明有最高的特异性(97.2%)和PPV(88.8%),NEJM,Volume 361:868-877,2022.,第三十页，共六十三页。,注:与传统标志物相比敏感TnI检测(0.04 ng/ml 分界点)证实有最高的敏感性(84%)和 NPV(94%)&TnT 第四代(10%CV 分界点)证实有最高的特异性(98%)和 PPV(88.9%),对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,敏感性低于敏感肌钙蛋白,NEJM,Volume 361:868-877,2022.,第三十一页，共六十三
16、页。,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,第三十二页，共六十三页。,肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义,第三十三页，共六十三页。,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群参考人群对于心脏肌钙蛋白和CK-MB，值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数可接受的误差应 变异系数的10%,NACB和IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议,Apple F et al.NACB Practice Guidelines in ACS;Circulation 2007,352-355,NACB：National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine 国际临床化学学会,第三十四页，共六十三页。,只有少数肌钙蛋白检测能够满足ESC和
