1、横纹肌溶解症,周士海,第一页，共五十一页。,横纹肌溶解,他汀类药物20世纪80年代后期开发了3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)复原酶抑制剂。拜斯亭：于1997年上市，1999年进入中国市场。2001年夏，拜尔公司收回了其生产的药物西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭)2022.5.12汶川大地震：.很多人被救出来了,但是.,第二页，共五十一页。,横纹肌溶解症,由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche于1881年首先报道，但之后很长一段时间未受到重视1941年By water将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为挤压综合症1982年Gabon定义为：可逆或不可逆的
2、骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭,第三页，共五十一页。,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RML),横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,可导致急性肾衰竭(ARF)、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。,第四页，共五十一页。,病 因,第五页，共五十一页。,病 因,RML是由多种疾病谱导致，其中，酒精和药物滥用占80，感染占27，他汀类降脂药仅占0.08。RML病因的多样化是惊人的。Jason等人在有关RML的总数中获得性病因已达19
3、0余种，遗传性病因40余种。Gabow等将RML的病因归纳为10个方面，即过度肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染，遗传疾病，高热。,第六页，共五十一页。,第七页，共五十一页。,1.肌疲劳:,过度训练(如行军性肌红蛋白尿);癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢.,第八页，共五十一页。,2.电损伤:,雷击电击;电休克治疗;心脏电复律,第九页，共五十一页。,3.挤压伤:,重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打);手术体位(长时间截石位、侧卧位);被动体位(昏迷、醉酒时自身体质压迫);,第十页，共五十一页。,4
4、.肌缺血缺氧:,动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水,第十一页，共五十一页。,糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下;胰腺炎.,5.内分泌代谢异常,第十二页，共五十一页。,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,2006年、李秀钧等回忆了住院16例(男9例,女7例)糖尿病高渗状态病例,其中6例(37.50%)生化指标提示横纹肌溶解。,第十三页，共五十一页。,糖尿病高渗状态横纹肌溶解症,其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较:横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌红蛋白(Mb)分别
5、是非横纹肌溶解组的30倍与50倍。血清葡萄糖(BG)、钠(Na+)水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组(P0.05)。血清钾(K+)及磷(P2-)水平明显低于非横纹肌溶解组(P0.05)。两组肾功能衰竭差异无统计学意义(100.00%比60.00%,P=0.0736),但尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平明显高于非横纹肌溶解组(P0.05)。无一例在住院期间被诊断横纹肌溶解。横纹肌溶解症在糖尿病高渗状态并非罕见,常被忽略。,第十四页，共五十一页。,6.超高or低温:,内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的恶性高热,第十五页，共五十一页。,恶性高热北京大学第一医院麻醉科 许幸,恶性高热M
6、alignant hyperthermia，MH)为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少重摄入是终止肌肉收缩必不可少的，由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢病症：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。鉴别诊断:*甲亢危象*嗜镉细胞瘤,第十六页，共五十一页。,7.药 物:,多数他汀药物主要是经由肝细胞内微粒体细胞色素P450中的同功酶CYP3A4作用而被分解代谢，当与他也需经该酶作用而分解代谢的药物合用时，会使他汀类药物引起横纹肌溶解症的危险性增加。这些药物包括酮康唑
7、、环孢菌素A、烟酸、左旋甲状腺素、秋水仙碱、吉非贝齐、红霉素等。当这些药物与他汀类药物合用时应十分慎重。,第十七页，共五十一页。,HMG-A 复原酶抑制剂,羟甲基戊二酰辅酶-A 复原酶抑制剂(他汀类药物)在服用该类药物的人群中:磷酸肌酸激酶(CK)3 倍正常值高限的发生率为3%5%;肌病(血CK 10 倍正常值高限)的发生率为0.1%0.5%;,第十八页，共五十一页。,食、物中毒,蚕豆;毒蕈;乙醇;,甲醇;甲苯;砷剂;四氯化碳;一氧化碳;汽油;除草剂;去污剂;,第十九页，共五十一页。,动植物刺、咬伤,蛇蜘蛛大黄蜂蜜蜂毒液,第二十页，共五十一页。,8.感染,病毒感染特发性细菌感染,第二十一页，共
8、五十一页。,9.免疫疾病:,多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤;,第二十二页，共五十一页。,10.先天性代谢病:,糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿),第二十三页，共五十一页。,11.原因不明:,特发性肌红蛋白尿,第二十四页，共五十一页。,发病机制,各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或)细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。,第二十五页，共五十一页。,ARF发病机制,在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白
9、在ARF 发病中的作用最受重视:1、肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF,第二十六页，共五十一页。,ARF发病机制,2、高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反响时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 3、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生,第二十七页，共五十一页。,临床表现,可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色血清CK可高达
10、正常值的1 000 倍或更高,第二十八页，共五十一页。,并发症:,ARF发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化高磷血症高尿酸血症高钾血症血小板减少或DIC;,第二十九页，共五十一页。,诊断依据,目前对横纹肌溶解症的诊断依据为：1病症：肌无力，肌痛，跛行；2血清肌酸激酶CK正常值10倍；3肌肉活检：非特异性炎症改变；4肌电图示肌病表现；5肌红蛋白尿。最主要的诊断依据为1、2。,第三十页，共五十一页。,诊断,1、肌肉损伤的诊断:肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶：CK 1 000 U/L,提示肌肉损伤,CK 20 000 U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的
11、来源,常做其同工酶分析(MM,MB,BB),另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ALT(谷草/谷丙)3,CK/AST 20,LDH/HBDH=116-215(HBDH:羟丁酸脱氢酶),第三十一页，共五十一页。,肌酸激酶同工酶,肌酸激酶同工酶有三种(CK-MB、CK-BB和CK-MM)：CK-BB主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫CK-MM主要存在于骨骼肌、心肌；CK-MB那么主要存在于心肌。虽然血清肌酸激酶CK是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性不及CK-MB。,第三十二页，共五十一页。,诊断,2、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿当肌红蛋白水平超过515 mg/L 时,开始
12、从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色小便提示肌红蛋白尿.3、肌酐、尿素、尿酸升高;4、高K+、低或高Ca2+、高P3-,5、代谢性(乳酸)酸中毒;,第三十三页，共五十一页。,治疗,发生RML 时：1、首先应尽快去除病因,2、防治ARF3、纠正严重电解质紊乱。,第三十四页，共五十一页。,1、去除病因,使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后，应立即停药：停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失，肌无力病症消失较慢，也有的病人在1年后才消失。CK一般在短期内可降至正常。发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀。在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格
13、外小心。,第三十五页，共五十一页。,2、ARF的防治:,1、水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌球蛋白 有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h.,第三十六页，共五十一页。,2、ARF的防治:,2、碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，苏打的使用尚无统一标准，维持尿PH值7.0。,第三十七页，共五十一页。,3、ARF的防治:,3、利尿袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症,抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化,应与碱化尿液一起进行甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减少组织肿胀，增
14、加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处,甚至可能加重无尿患者的肾损害.,第三十八页，共五十一页。,2、ARF的防治:,4、血液净化疗法血液净化疗法可以有效治疗RM-ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过去除,第三十九页，共五十一页。,2、ARF的防治:,5、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁去除剂deferoxamine-去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素C、E也可应用。,第四十页，共五十一页。,3、
15、水电解质紊乱:,1、低钙血症除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症,第四十一页，共五十一页。,3、水电解质紊乱:,2、血液净化治疗已发生ARF 和(或)难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,那么可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗,ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达13 个月,第四十二页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素,除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血
16、管炎)进行治疗,事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。文献报道中多未应用该类药物治疗RML(如药物性RML)。,第四十三页，共五十一页。,其他,丹曲林钠(肌松药)、溴隐亭(多巴胺拮抗药)可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的RML 有益,第四十四页，共五十一页。,预后,如果病因(如药物)被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症;如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除(如代谢性肌病),那么可能遗留持久肌无力和肌萎缩。1/3 的RML 患者会发生ARF,其中有5%30%的患者死亡。,第四十五页，共五十一页。,第四十六页，共五十一页。,5月15日下午3点，刚结婚一年的陈坚，26岁。在废墟下被压了73小时，营救人员花了6小时把他救出来。可是救出来后不久他还是不幸去世了。坚持三天后获救,却在担架上永远睡着。陈坚,.“都挺了这么多天了，为什么最后就挺不住了呢？！,第四十七页，共五十一页。,伤者受压逾24小时肌肉开始坏死。一旦突然减压，坏死肢体的毒素会跟随血液循环循环向全身，结果造成人压着没事，救出来后迅速死亡的情况。“有人被压住时候还能说话，一拉出来几分钟就心跳停顿。在移开重物前应先为
