1、“卡文杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 普外科病例讨论 2022-03-22,第一页，共二十八页。,【病例讨论】激素依赖的消化道出血 胃大部切除术后吻合口瘘 作 者:张 彬 医 院:苏州市立医院东区 科 室:普外科 时 间:2022-03-22,2,第二页，共二十八页。,病例,【一般资料】：性别：男性 年龄：61岁 入院日期：2022-02-20 根底病史：痛风20余年，长期非正规服用激素 高血压病史5年，不规那么服药 胃溃疡伴出血史5年 两周前外伤致右锁骨骨折,第三页，共二十八页。,病例,【主诉】：反复多发关节红肿、疼痛20年，黑便10天。,第四页，共二十八页。,病例,【病史】：反复发
2、作痛风20余年 长期口服地塞米松+双氯酚酸，每月服药时间3周 5年前曾有黑便1次，经止血对症治疗后好转 10天前开始解柏油样黑便3次，总量约300g 外院予洛赛克+立止血+VitK1等止血治疗后好转 3天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿 入住本院内分泌科,第五页，共二十八页。,病例,【体检】：T 39.4，P 110次/分，R 19次/分，BP 128/80mmHg 贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿 右上肢肿胀明显，皮温高，触痛+,第六页，共二十八页。,病例,【辅助检查】：血常规苏州圣爱医院2022-02-19：WBC 19.0109/L,N 88.4%，Hb 79g/L。胃镜无锡市解
3、放军101医院，2022-02-08：胃窦溃疡伴出血。,第七页，共二十八页。,病例,【诊断】：痛风 胃窦溃疡伴出血 高血压病 低蛋白血症 右侧锁骨骨折 失血性贫血,第八页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：1.内科治疗保护胃粘膜、制酸止血降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理抗感染静脉应用地塞米松缓解病症，并逐渐减量输注白蛋白以支持、纠正低蛋白,第九页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：2.消化道出血抢救住院第9天 腹痛腹胀，黑便约300g，呕血约400ml。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示Hb 54g/L，考虑消化道大出血，急诊手术。,第十页，共二十八页。,病例,【
4、治疗经过】：3.手术情况：术中见胃小弯11cm大小溃疡，内有2mm大小血管外露，行胃大部切除术Billroth-，伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。,第十一页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：4.术后病理：胃小弯慢性消化性溃疡。,第十二页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：5.术后的问题：激素的使用低蛋白血症感染水电解质酸碱平衡紊乱切口愈合,第十三页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：6.吻合口瘘：术后第10天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。术后第11天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作CT
5、检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口有蓝色，证实吻合口瘘。,第十四页，共二十八页。,病例,【治疗经过】：7.处理：胃肠减压，空肠营养管置入，逐步从TPN过度到EN。切口留置22f橡胶管引流，减少切口污染。改短效激素维持量给予。继续加强抗感染治疗。适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。,第十五页，共二十八页。,【讨论】长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗,第十六页，共二十八页。,讨论,【长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗】：长期使用糖皮质激素的后果：影响手术创口愈合 降低机体的手术应激耐受能力,Axelrod L.Perioperativemanagement of patients treat
6、ed with glucocorticoids.EndocrinolMetab Clin North Am,2003,32(2):367-383.王卫民,张澜,张静涛,等.长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理.中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594-595.,第十七页，共二十八页。,讨论,【围手术期预防】：糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护 术前预防措施 术中预防措施 术后预防措施,第十八页，共二十八页。,讨论,【围手术期预防】：糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护：正常人在应激状态下激素分泌可达根底量的10倍以上 长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全 保护性使用糖皮质激素可预防肾上
7、腺皮质功能不全 剂量应相当于外科应激所需量1-4倍维持量,HermusAR,Zelissen PM.Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency.Ned Tijdschr Geneeskd,1998,142(17):944-949.,第十九页，共二十八页。,讨论,【围手术期预防】：术前预防措施：纠正低蛋白血症 胃疾病术前常规禁食1-2d 结肠疾病术前严格肠道准备,第二十页，共二十八页。,讨论,【围手术期预防】：术中预防措施：无损伤缝合针线atraumatic needle 胃肠道减压 医用胶和止血纱布的应
8、用,刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339-340.,第二十一页，共二十八页。,讨论,【围手术期预防】：术后预防措施：反复补充白蛋白及血浆制剂 肠内或肠外营养加强支持 生长激素和生长抑素的联合应用,Jacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.Long-term risk of gastrointestinal tumorrecurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone.J Parente
9、r Enter Nutr,2000,24(3):140刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339-340.,第二十二页，共二十八页。,讨论,【吻合口瘘的治疗】：严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。保持腹腔引流通畅，积极冲洗 控制感染 纠正负氮平衡和加强营养支持,第二十三页，共二十八页。,讨论,【吻合口瘘的治疗】：早期肠内营养EEN：尽早恢复合成代谢，防止TPN并发症 应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症 高分解代谢状态蛋白质合成率下降 单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡,陈冬利,董光龙,王为忠,等.早
10、期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘.肠外与肠内营养,2022,16(1):20-22.,第二十四页，共二十八页。,讨论,【吻合口瘘的治疗】：生长激素GH：GH是促进蛋白质合成的激素 GH增加营养底物利用，增强营养支持效能 促进创面愈合和肠粘膜的生长 对控制感染有辅助作用,顾军,黎介寿,李维勤,等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究 J.中华外科杂志,1997,35(2):104-106.陈冬利,董光龙,王为忠,等.早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘.肠外与肠内营养,2022,16(1):20-22.,第二十五页，共二十八页。,讨论,【小结】：长用激素
11、可影响术后愈合及降低应激耐受能力 保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后 营养支持，尽可能减少并发症 引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键 EEN+GH可能加快吻合口瘘的愈合 单纯瘘口修补不易愈合，应防止使用 肿瘤病人，生长激素应慎用,第二十六页，共二十八页。,谢谢！,第二十七页，共二十八页。,内容总结,“卡文杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛。2022-03-22。入院日期：2022-02-20。外院予洛赛克+立止血+VitK1等止血治疗后好转。血常规苏州圣爱医院2022-02-19：。胃镜无锡市解放军101医院，2022-02-08：。术后第11天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作CT检查提示消化道瘘可能。切口留置22f橡胶管引流，减少切口污染。谢谢,第二十八页，共二十八页。,
