1、解读,中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合制订,1,第一页，共七十九页。,主 任 委 员：翁心华副主任委员：成 军、李兰娟、王宇明秘 书：缪晓辉、王贵强委 员：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、刘金星、刘 沛、刘 庄、罗光汉、马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘 晨、任喜民、苏林光、谭德明、万谟彬、王 凯、闻 炜、乌 云、谢 青、徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、朱启镕,第七届中华医学会感染病学分会委员会(2002-),:/infectcma.org,2,第二页，共七十九页。,主 任 委 员：庄 辉副主任委员：贾继东、
2、刘 平、张玲霞委 员：陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾 杰、江河清、江家骥、姜 波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任 红、唐 红、王勤环、王少斌、王铁武、魏 来、肖杰生、谢 尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉,第三届中华医学会肝病学分会委员会(2002-),:/heporg,3,第三页，共七十九页。,介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南,2004年(AASLD)Hepatology 2004,39:857-861(update)2003年(EASL)J Hepatol 2003,39(su
3、ppl):S3-S252005年(APASL)Liver International 2005,25:472-4892000年中华肝脏病杂志 2000,8:342-3492005年 全文共21章中华肝脏病杂志 2005,13:881-891,4,第四页，共七十九页。,特点,言之有据，依据循证医学原那么重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求标准简洁帮助决策，并非强制防治标准,5,第五页，共七十九页。,依据,Strader DB,et al.Hepatology,2004,39:1147-1171,6,第六页，共七十九页。,一、病原学,HB
4、V病毒结构示意图,电镜下HBV颗粒,7,第七页，共七十九页。,HBV感染过程,一、病原学,cccDNA-共价闭合环状DNA,8,第八页，共七十九页。,HBV基因组结构,一、病原学,9,第九页，共七十九页。,HBV含4个局部重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区前C区和根本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性,一、病原学,10,第十页，共七十九页。,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HB
5、V分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV,一、病原学,11,第十一页，共七十九页。,全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实,
6、二、流行病学,12,第十二页，共七十九页。,免疫去除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-,13,第十三页，共七十九页。,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿
7、期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,三、自然史,14,第十四页，共七十九页。,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等,三、自然史,15,第十五页，共七十九页。
8、,乙型肝炎疫苗预防-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序-新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,四、预防,16,第十六页，共七十九页。,卫生部2006年1月28日正式印发?2006-2022年全国乙型病毒性肝炎防治规划?卫疾控发(2006)39号采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标：1、5岁以下儿童乙肝外表抗原
9、携带率降至1%以下2、全人群乙肝外表抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝外表抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝外表抗原携带率根底上降低1个以上百分点,介绍：2006-2022年全国乙型肝炎防治规划,17,第十七页，共七十九页。,传播途径预防-大力推广平安注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应防止羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的时机,四、预防,18,第十八页，共七十九页。,意外暴
10、露HBV后预防-血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查-主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且能看出 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g,四、预防,19,第十九页，共七十九页。,对患者和携带者的管理-医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告-对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能
11、献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访-乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,四、预防,20,第二十页，共七十九页。,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,五、临床诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重
12、度,分为活动期/静止期,ALT正常,21,第二十一页，共七十九页。,慢性乙型肝炎-HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变-HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,五、临床诊断,22,第二十二页，共七十九页。,乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成-代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀病症，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功
13、能失代偿表现-失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,五、临床诊断,23,第二十三页，共七十九页。,携带者-慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常-非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动
14、 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,五、临床诊断,24,第二十四页，共七十九页。,隐匿性慢性乙型肝炎-血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性-另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,五、临床诊断,25,第二十五页，共七十九页。,生化学检查-ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用-血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关-凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成
15、功能-胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考-白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考-甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,六、实验室检查,26,第二十六页，共七十九页。,轻度：病情较轻，病症不明显或虽有病症、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度：病症、体征、实验室检查在轻度和重度之间重度：有明显或持续肝炎病症，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%
16、-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度,介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型,27,第二十七页，共七十九页。,介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标,28,第二十八页，共七十九页。,HBV血清学检测-HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM-HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法-HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳-HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳,六、实验室检查,29,第二十九页，共七十九页。,HBV DNA、基因型和变异检测-HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况-HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法-HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等,六、实验室检查,30,第三十页，共七十九页。,可对肝脏、胆囊、脾脏进行
