1、一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析,第一页，共二十六页。,病例根本信息,患者女，14岁，以“头晕、腹痛15小时，昏迷4小时为主诉入院。我科住院时间：2022年2月15日2022年2月18日，共3天，病情好转后转入普通病房继续治疗。,第二页，共二十六页。,现病史,15小时前患儿无明显诱因出现头晕，诉有腹痛，为脐周疼痛，自觉闷气，无发热、呕吐、抽搐、头疼、眩晕、肢体瘫痪等病症，当地诊所给予输注“清开灵、葡萄糖等药物治疗具体不详，输液期间患儿精神差，嗜睡状，唤醒后诉口渴，小便正常，病症无改善，4小时前就诊于浚县人民医院，患儿即出现昏迷，无法唤醒，行肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管、膀胱彩超未见明显异常，行头
2、颅CT未见异常未见单，建议来我院就诊，家属为求进一步治疗急来我院，以“意识障碍昏迷查因收入。,第三页，共二十六页。,既往史,无。,体格检查,查体：昏迷状，压眶无反响。心率105次/min，体温不升，呼吸26次/分，血压107/62mmHg。四肢末梢凉。瞳孔双侧等大等圆，对光反射不明显。深大呼吸，有吸气三凹症，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹壁反射未引出。腱反射未引出，病理反射未引出。,第四页，共二十六页。,诊断思路,儿童意识障碍原因 AEIOU TIPS Aalcohol、abuse of substance 酒精、吸毒 Eepilepsy、
3、encephalopathy、electrolyte abnormalities、endocrine)癫痫、脑病、电解质异常、内分泌异常 Iinsulin、intussusception 胰岛素分泌异常、肠套叠 Ooverdose、oxygen deficiency药物过量、缺氧 Uuremia尿毒症,第五页，共二十六页。,Ttrauma、temperature abnormality、tumor 创伤、体温异常、肿瘤Iinfection感染Ppoisoning、psychiatric condition中毒、精神问题Sshock、stroke休克、脑卒中,第六页，共二十六页。,辅助检查,入院
4、后查血常规、CRP结果未见明显异常。肝功、肾功、心肌酶未见明显异常。,第七页，共二十六页。,生命体征,第八页，共二十六页。,辅助检查,第九页，共二十六页。,辅助检查,入院诊断：1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒,第十页，共二十六页。,病程记录,第十一页，共二十六页。,病程记录,2022年1月6日，患者18时50分测血糖14.3mmol/L，血酮4.4mmol/L，血气示：PH7.132，pCO215.70mmHg，sO298.10%。考虑糖尿病酮症酸中毒。确定诊断。后在住院治疗期间给与0.9%氯化钠注射液50mL+正规胰岛素注射液50U，微量泵泵入，1mL/h，0.9%氯化钠注射液250mL+西咪替
5、丁注射液0.2g，静脉点滴，5%葡萄糖注射液500mL+维生素B6注射液0.2g+正规胰岛素注射液6U，静脉点滴，0.9%氯化钠注射液500mL+氯化钾注射液15mL，静脉点滴，5%葡萄糖注射液500mL+氯化钾注射液10mL+正规胰岛素注射液6U，静脉点滴，补液、降糖纠正酸中毒等治疗。患者自入院以来，为纠正酸中毒及血糖水平，一直持续给予补液、补钾降糖、等治疗，患者各项实验室检查经过治疗后明显好转，血酮持续下降，1月10日血酮降至为0，血糖维持在1214之间。糖尿病酮症酸中毒好转后出院。具体见下表。,第十二页，共二十六页。,主要治疗药物,正规胰岛素注射液 50U 追加量早6U 中6U 晚6U
6、微量泵泵入 2022.1.62022.1.9胰岛素泵根底量 16.8U 追加量早6U 中6U 晚6U 每日一次 微量泵泵入 2022.1.102022.1.11胰岛素泵根底量 21.7U 追加量早7U 中7U 晚7U 每日一次 微量泵泵入 2022.1.112022.1.12胰岛素泵根底量 26.1U 追加量早8U 中8U 晚8U 每日一次 微量泵泵入 2022.1.122022.1.16,第十三页，共二十六页。,主要治疗药物,5%葡萄糖注射液 500mL 静脉点滴 每日三次 2022.1.62022.1.9氯化钾注射液 10mL 静脉点滴 每日三次 2022.1.62022.1.10 202
7、2.1.14氯化钾注射液 15mL 静脉点滴 每日两次 2022.1.62022.1.100.9%氯化钠注射液500mL 静脉点滴 每日三次 2022.1.62022.1.10,第十四页，共二十六页。,问题与讨论,患者于2022年1月6日检测生化指标，钾为4.94mmol/L，钾属于正常范围值内，为何仍需补钾？患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？,第十五页，共二十六页。,患者于2022年1月6日检测生化指标，钾为4.94mmol/L，钾属于正常范围值内，为何仍需补钾？,糖尿病酮症酸中毒会导致严重失水，电解质平衡紊乱。严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产
8、物引起渗透压性利尿，渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丧失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用缺乏，物质分解增加、合成减少、钾离子从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾离子滞留以及钾离子从细胞内转移到细胞外，因此，血钾浓度可正常甚至会升高，掩盖体内严重缺钾的情况。随着治疗过程中补充血容量、尿量增加、钾离子排除增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾离子转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心率失常，甚至心脏骤停。,第十六页，共二十六页。,发生低血钾者应遵循以下治疗原那么：积极处理低血钾的病因，以免继续失钾。补钾是采取总量控制，分次补给，边治疗边观察
9、的治疗方法，每天补钾一般不超过80mmol氯化钾6g，以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，力争34天内纠正低钾。能口服者可口服钾剂补钾。静脉补充钾速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol相当于氯化钾3g，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmolh以下。补钾禁用静脉注射法，因为细胞外液的钾总量仅60mmol，如果含钾溶液输入过快，血钾浓度可能短期内增高许多，将有致命的危险。如果患者伴有休克、少尿，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量；待尿量超过40mlh后，再静脉补充钾。,第十七页，共二十六页。,一般血钾浓度低于3.0mmol/L那么需要补钾。口服补钾虽然比静脉补钾更平安，
10、更不易造成高钾血症，但该患者属于体内处于高渗状态，大量水分丧失，血液浓缩，初期实验室检查虽提示血钾正常，但实际已处于严重低血钾状态，急需补钾，而采用口服补钾，起效过慢，而且酮症酸中毒初期，患者恶心、呕吐，不易口服补钾，故采用静脉补钾，迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响，等酮症酸中毒得到纠正，胃肠道功能恢复正常后，可口服給钾。故不能认为在酮症酸中毒初期血钾值正常便可不用补钾，应在补充血容量的同时积极补钾。,第十八页，共二十六页。,患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？,治疗酮症酸中毒时，补液是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善、恢复后
11、，胰岛素的生物效应才能充分发挥，通常使用生理盐水。在血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖注射液，是因为1)高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低，将导致血容量和血压进一步下降，故而在血糖降至13.9mmol/L时，为了防止血糖继续迅速下降导致低血容量及低血糖，改用5%葡糖糖注射液。2)糖代谢主要有几种方式，分别为糖的无氧分解，糖的有氧氧化、磷酸戊糖途径、糖原合成与分解及糖异生。其中葡萄糖的有氧氧化和糖异生均主要发生在肝脏和肾脏，如肌肉组织肌糖原可经酵解产生乳酸，乳酸通过血液运到肝脏，在肝内乳酸经糖异生转化成葡萄糖，葡萄糖进入血液又可被肌肉摄取利用。,第十九页，共二十六页。,
12、酮体是脂肪酸在肝内正常的中间代谢产物，是肝输出能源的一种形式。糖供给充足时，脑组织主要摄取血糖来氧化供能，假设处于糖供给缺乏时，脑组织那么不能氧化利用脂肪酸，此时酮体会代替葡萄糖成为脑组织及肌肉的主要能源。酮体过多就会引起酮症酸中毒。故在酮症酸中毒的患者中使用5%葡糖糖注射液，可以减少脂类代谢和蛋白质代谢产生的酮体，抑制酮体被肝外组织氧化利用，防止再次产生酮体，导致酮症酸中毒。,第二十页，共二十六页。,糖尿病酮症酸中毒DKA为最常见的糖尿病急症。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，乙
13、酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化功能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高。DKA分为几个阶段：1早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；2酮体中羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储藏碱，初期血PH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期PH下降，为失代偿性酮症酸中毒；3病情进一步开展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。,总结,第二十一页，共二十六页。,总结,糖尿病酮症酸中毒会引起1酸中毒，当血PH下降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.17.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心率失常。2严重失水，
14、引起渗透压性利尿。3电解质平衡紊乱，严重低血钾可诱发心率失常，甚至心脏骤停。4携带氧系统失常，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿。5周围循环衰竭和肾功能衰竭。6中枢神经功能障碍。故在治疗糖尿病酮症酸中毒时，应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,第二十二页，共二十六页。,总结,药师在关注糖尿病酮症酸中毒患者用药的时候，应密切关注其血PH值，并建议医师在开始治疗时快速补液，12小时内输入0.9%氯化钠注射液10002000mL。在血糖降至13.9mmol/L时，应提醒医师将0.9%氯化
15、钠注射液换为5%葡萄糖注射液，以防止血糖下降太过迅速导致的低血糖等不良反响。还应关注其血钾情况，经过补钾治疗后，血钾恢复正常后，提醒医师可停止补钾。并关注药物的用法用量，给药频次，给药途径等。,第二十三页，共二十六页。,参考文献,1.?急诊抢救糖尿病昏迷58例病例分析?J，内蒙古医学杂志,2022,42(6):161163.2.?内科学?M，人民卫生出版社,2022,5(7):790791.3.?考研西医综合辅导讲义?M，北京航空航天大学出版社，2022,31:733736.4.?医学临床“三基训练医师分册?M，湖南科学技术出版社，2022,71:378379.,第二十四页，共二十六页。,谢谢！,第二十五页，共二十六页。,内容总结,一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析。瞳孔双侧等大等圆，对光反射不明显。腱反射未引出，病理反射未引出。发生低血钾者应遵循以下治疗原那么：积极处理低血钾的病因，以免继续失钾。能口服者可口服钾剂补钾。糖尿病酮症酸中毒DKA为最常见的糖尿病急症。J，内蒙古医学杂志,2022,42(6):161163.。M，人民卫生出版社,2022,5(7):790791.。谢谢,第二十六页，共二十六页。,
