1、二级综合医院评审标准实施细那么及评判标准,病案管理考核局部,第一页，共四十六页。,四、医疗质量管理与持续改进及评判分值,十八病案质量管理与持续改进28条，28分 医院要为每一位病人提供一份符合标准要求的病历住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等。病历的书写要符合?病历书写根本标准试行?的要求，病历管理要符合?医疗机构病历管理规定?的要求。,第二页，共四十六页。,18.1 考核医院贯彻落实?医疗事故处理条例?、?病历书写根本标准试行?和?医疗机构病历管理规定?等有关法规、标准。2分,18.1.1落实有关法律和标准所采取的措施与效 果，有相关资料。1分18.1.2检查的手段和反响途径，有相关
2、记录。1分,第三页，共四十六页。,18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。2分,18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。1分18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性。1分 随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。,第四页，共四十六页。,18.3考核医院保护病案及信息的平安性，防止丧失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。10分,18.3.1病历/病案的平安管理5分18.3.1.1建立病历/病案及信息的平安管理制度，有相关资料。1分18.3.1.
3、2建立病历/病案传递的平安管理制度包括隐私保护，有相关记录。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丧失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分18.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分18.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。1分,第五页，共四十六页。,18.3.2 病历住院、门急诊在院内的流动程 序与制度(5分18.3.2.1病历在院内流动程序与制度，有相关资料 1分18.3.2.2有无丧失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分18.3.2.3疾病、手术分类编码准确率50%1分18.3.2.4住院病案提取正确率1
4、00%1分18.3.2.5病案借阅归还率100%1分,第六页，共四十六页。,18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。9分,18.4.1对病案内在质量进行监控7分18.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人平安。1分18.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分18.4.1.3建立和完善由专兼职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分,第七页，共四十六页。,18.4.1.4由具备资
5、质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专兼职人员负责检查工作。1分18.4.1.6对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分,第八页，共四十六页。,18.4.2考核病案质量18.4.2.1逐步采用计算机进行病案环节质量与终末质量质量评价与控制。1分18.4.2.2自治区卫生厅规定的单病种病历。1分 病案质量评价内容与方法：见附件：6-8表 抽查：出院病历、住院运行病历
6、、急诊留观病历 各假设干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。,第九页，共四十六页。,18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。2分,18.5.1采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。1分18.5.2病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分,第十页，共四十六页。,18.6考核医院严格执行借阅、复
7、印病历资料制度。3分,18.6.1建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分18.6.2执行卫生部?医疗机构病历管理规定?，为病人复印病历效劳符合标准要求，有相关资料。1分18.6.3建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分,第十一页，共四十六页。,二级综合医院病历书写质量评估标准,第十二页，共四十六页。,一、?评估标准?的制定原那么,严格执行法律法规突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。,第十三页，共四十六页。,二、?评估标准?的设计,1、单项否决 将
8、法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的工程为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被无视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处分的规那么之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。,第十四页，共四十六页。,2、重要工程 有些工程的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、开展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门
9、规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处分中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估工程应给以重视。,第十五页，共四十六页。,3、非标准化书写 这一局部是指不标准的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规那么、标准化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丧失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，但凡病历中要求的工程必须认真准确填写，不得空项、漏项。,第十六页，共四十六页。,三、操作程序,1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的
10、缺陷，不评定病历等级。,第十七页，共四十六页。,3.用于病历的终末质量评价：3-1 先用单项否决的方法进行筛选(单项否决共17条 两项单项否决所列缺陷 乙级病历 三项单项否决所列缺陷 或缺入院记录者 丙级病历 3-2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分3-3 工程扣分采取累加的计分，最高不超过本表工程 的标准分值。,第十八页，共四十六页。,3-4 对复杂疑难病人病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意义的加3-5分。3-5 总分值为100分 90分为甲级病案 70分为乙级病案 69分为丙级病案,第十九页，共四十六页。,四、?标准?的设计,评估的方法 A：单项否决 33项 B：单项扣分 6
11、0项 C：合 计 93项,第二十页，共四十六页。,五、评估标准,1.病历首页 10分 15项1-1.首页医疗信息未填写 1-2.传染病漏报 1-3.血型书写错误,第二十一页，共四十六页。,病历首页,1-4 主要诊断填写错误 3分1-5 缺科主任或三级医师签字 2分1-6 门急诊诊断未填写 1分1-7 门急诊诊断填写有缺陷 0.5/项1-8 入院诊断未填写 2分1-9 入院诊断未填写有缺陷 0.5/项,第二十二页，共四十六页。,病历首页,1-10 出院诊断未填写 2分1-11 出院诊断填写有缺陷 0.5/项1-12 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项1-13 院内感染栏未填 2分1-14 药
12、物过敏栏未填或填写错误 2分1-15 非标准化书写 1分/项,第二十三页，共四十六页。,2.入院记录 20分 14项,2-1 无入院记录2-2 终末病历实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录2-3 入院记录未在24小时内完成,第二十四页，共四十六页。,入院记录,2-4 无主诉 3分2-5 无现病史 4分2-6 现病史描述有缺陷 3分2-7 主诉与现病史不符 2分2-8 无既往史/家族史/个人史 1分/项,第二十五页，共四十六页。,入院记录,2-9 无体格检查 4分2-10 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3分2-11 无专科检查 3分,第二十六页，共四十
13、六页。,入院记录,2-12 专科检查记录有缺陷 2分2-13 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2分2-14 非标准化书写 1分/项,第二十七页，共四十六页。,3.病程记录 50分 41项,3-1 缺首次病程记录或首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断与诊疗方案之一者3-2 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,第二十八页，共四十六页。,病程记录,3-3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案或手术方案3-4 医师未在接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录,第二十九页，共四十六页。,病程记录,3-5 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记
14、录3-6 对危重患者不按规定时间记录病程3-7 疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见,第三十页，共四十六页。,病程记录,3-9 无特殊检查、治疗同意书含自费应用的药品、医用材料设备、假肢3-10 特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字缺有创检查治疗、手术的同意书或患者委托人签字3-11 中等以上手术无术前讨论记录3-12 开展的新业务、新技术手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认,第三十一页，共四十六页。,病程记录,3-13 无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名3-14 无麻醉记录3-15 无手术同意书或手术同意书无
15、患者/家属、医师签名3-16 手术记录未在术后24小时内完成,第三十二页，共四十六页。,病程记录,3-17 无手术记录3-18 死亡病历，缺死亡前的抢救记录3-19 抢救记录未在抢救后6小时内完成3-20 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字,第三十三页，共四十六页。,病程记录,3-21 操作无记录 5分3-22 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5分3-23 无术前小结记录 5分3-24 无手术前术者查看病人的病程记录 5分3-25 无麻醉医师查看病人的病程记录 5分3-26 手术记录内容有明显缺陷 5分3-27 治疗检查不当或不合理 5分,第三十四页，共四十六页。,病程记录,3-28
16、无术后首次病程记录 5分3-29 无阶段小结 3分3-30 无会诊记录单 2分3-31 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3分3-32 异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2分3-33 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2分3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2分,第三十五页，共四十六页。,病程记录,3-35 无上级医师常规查房的记录 3分3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分3-37 术后三天内无上级医生或术者查房 记录 3分3-38 术后三天内无连续病程记录 3分,第三十六页，共四十六页。,病程记录,3-39 缺出院前一天病程记录 2分3-40 缺出院前上级医师同意出院记录 2分3-41 非标准化书写 1分/项,第三十七页，共四十六页。,4.出院记录 10分 10项,4-1 缺出院死亡记录4-2 未按时完成出院死亡记录4-3产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误,第三十八页，共四十六页。,出院记录,4-4 出院记录无主要诊疗过程中内容 4分4-5 无治疗效果及病情转归内容 2分4-6 无出院医嘱 2分,第三十九页，共四十六页。,出院记录,4-7 死亡记录中死亡
